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Fuente: Aeromedical Safety Brochures - Information for Pilots Considering Laser Eye Surgery

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Información para Pilotos que Consideran la Cirugía Ocular con Láser

Introducción

Actualmente, aproximadamente el 55% de los pilotos civiles en los Estados Unidos deben utilizar alguna forma de corrección refractiva para cumplir con los requisitos de visión para la certificación médica. Si bien las gafas son la opción más común para los aviadores, estudios recientes muestran que un número creciente de pilotos ha optado por procedimientos quirúrgicos refractivos, que incluyen la cirugía refractiva con láser. La información en este folleto describe tanto los beneficios como los posibles inconvenientes que la cirugía refractiva con láser ofrece a quienes consideran estos procedimientos.


¿Qué es el Error de Refracción?

El error de refracción impide que los rayos de luz se enfoquen en un solo punto de la retina, lo que resulta en una reducción de la agudeza visual. Para ver con claridad, los errores de refracción se corrigen con mayor frecuencia con lentes oftálmicas (gafas, lentes de contacto). Los tres tipos principales de condiciones refractivas son la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

Otra condición oftálmica que también resulta en visión cercana borrosa se llama presbicia. La presbicia es una pérdida progresiva de la acomodación (disminución de la capacidad de enfocar a una distancia cercana debido a cambios fisiológicos en el cristalino del ojo) que ocurre normalmente alrededor de los 40 años de edad. Las gafas bifocales o de lectura son necesarias para corregir esta condición.

  • Miopía (nearsightedness; los objetos distantes aparecen borrosos): es una condición en la que los rayos de luz se enfocan delante de la retina. Aproximadamente el 30% de los estadounidenses son miopes.

  • Hipermetropía (farsightedness; los objetos cercanos aparecen borrosos): es una condición en la que los rayos de luz se enfocan detrás de la retina. Se estima que el 40% de los estadounidenses son hipermétropes. Sin embargo, este número puede no ser exacto. Los hipermétropes jóvenes (< 40 años), que pueden compensar su hipermetropía con su capacidad de acomodación, a menudo no se cuentan en este número, y algunos estudios incluyen incorrectamente a los présbitas, quienes también requieren lentes de potencia positiva para ver con claridad.

  • Astigmatismo: es una condición causada a menudo por una curvatura irregular de la córnea.   Como resultado, la luz no se enfoca en una sola imagen en la retina.   El astigmatismo puede causar visión borrosa a cualquier distancia y puede ocurrir además de condiciones miópicas o hipermetrópicas. Aproximadamente el 60% de la población tiene algo de astigmatismo.

¿Qué es la Cirugía Refractiva con Láser?

En octubre de 1995, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso del láser excímer para realizar un procedimiento refractivo llamado Queratectomía Fotorrefractiva (PRK).   La PRK mejora la agudeza visual alterando la curvatura de la córnea mediante una serie de pulsos de láser. El láser fotoablaciona (vaporiza) el tejido corneal a una profundidad y diámetro predeterminados. La PRK puede usarse para corregir la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

Los problemas reportados con la PRK, como el dolor postoperatorio, el periodo de curación prolongado, el mayor riesgo de infección y el deslumbramiento (halos) nocturno, han hecho que el LASIK (Queratomileusis in situ asistida por láser) sea la opción preferida por pacientes y profesionales de la visión. Una encuesta en los Estados Unidos encontró que el porcentaje de cirujanos refractivos que realizaban PRK disminuyó del 26% en 1997 a menos del 1% en 2002.

El LASIK se realiza utilizando dos dispositivos aprobados por la FDA: el microqueratomo y el láser excímer. Durante el procedimiento LASIK, el microqueratomo corta un colgajo delgado (flap) de la parte superior de la córnea, dejándolo conectado por una pequeña bisagra de tejido. El colgajo corneal se dobla hacia un lado y el láser excímer se utiliza para remodelar el estroma corneal subyacente. Luego, el colgajo se devuelve a su posición original.

¿Es el LASIK una Opción para Mí?

Un especialista en el cuidado de la vista debe evaluar minuciosamente su salud ocular actual y sus requisitos de corrección para determinar si es un candidato adecuado para la cirugía refractiva.   Los ensayos clínicos han establecido los siguientes criterios de selección para el LASIK


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Criterios de Selección:

  • Edad de 18 años o más.

  • Error refractivo estable (cambio de menos de 0.50 dioptrías [D] en el último año) corregible a 20/40 o mejor.

  • Menos de -15.00 D de miopía y hasta 6 a 7 D de astigmatismo.

  • Menos de +6.00 D de hipermetropía y menos de 6 D de astigmatismo.

  • Sin restricciones de género, con excepción del embarazo.

  • Tamaño de la pupila menor o igual a 6 mm (bajo iluminación ambiental normal).

  • Expectativas realistas de los resultados finales (con una comprensión completa de los beneficios y los posibles riesgos).

Además de cumplir con estos criterios, es importante poseer una salud ocular normal y estar libre de condiciones preexistentes que puedan contraindicar el LASIK.

Contraindicaciones:

  • Enfermedad vascular del colágeno (ulceración o derretimiento corneal).

  • Enfermedad ocular (ojo seco, queratocono, glaucoma, cataratas incipientes, queratitis por herpes simple, edema corneal).

  • Trastornos sistémicos (diabetes, artritis reumatoide, lupus, VIH, SIDA).

  • Antecedentes de efectos secundarios por esteroides.

  • Signos de queratocono.

  • Uso de algunos medicamentos para el acné (por ejemplo, Accutane y/o Cordarone).

¿Es el LASIK Seguro para los Pilotos?

Los aviadores que consideran el LASIK deben saber que en los ensayos iniciales de la FDA que reportaron altas tasas de éxito (≥90%) y bajas tasas de complicaciones (<1%), los criterios de éxito variaron. En la mayoría de los estudios clínicos, el éxito se definió como una agudeza visual lejana no corregida (UCVA) de 20/40 o mejor bajo iluminación ambiental normal con objetivos de alto contraste, no una UCVA de 20/20 o mejor.

Si bien la mayoría de los pacientes experimentan una mejora dramática en la visión después de la cirugía, no hay garantía de que una UCVA perfecta sea el resultado final. Incluso los procedimientos exitosos pueden dejar a muchos pacientes con una pequeña cantidad de error refractivo residual que requiere un dispositivo oftálmico (gafas o lentes de contacto) para obtener una agudeza visual de 20/20. Si se produce una sobrecorrección, los pacientes pueden necesitar gafas de lectura.

En comparación con su predecesor (PRK), el LASIK requiere una mayor habilidad técnica por parte del cirujano debido a que se debe crear un colgajo corneal. Aunque es poco común, puede ocurrir una pérdida de la mejor agudeza visual corregida (BCVA) cuando hay complicaciones quirúrgicas.

Complicaciones Quirúrgicas:

  • Colgajo corneal descentrado o desprendido.

  • Zona de ablación descentrada.

  • Colgajo en "ojal" (colgajo cortado demasiado delgado que resulta en un agujero) o perforación del ojo.

La operación de una aeronave es una actividad visualmente exigente realizada en un entorno que no siempre es amigable para el usuario. Esto se vuelve particularmente evidente si la elección de la corrección visual no es adecuada para la tarea. Si bien el riesgo de complicaciones graves que amenacen la visión tras el LASIK es bajo (<1%), algunas complicaciones podrían tener un impacto significativo en el rendimiento visual en el entorno de la cabina.

Riesgo Relativo de Complicaciones Postquirúrgicas:

  • Periodos de curación prolongados: 3 meses o más.

  • Deslumbramiento nocturno (halos, destellos): 1 de cada 50.

  • Sub/sobrecorrección: menos de 1 de cada 100.

  • Aumento de la presión intraocular: no significativo.

  • Bruma (haze) corneal: 1 de cada 1,000.

  • Cicatrización corneal: no significativo.

  • Pérdida de la BCVA: 1 de cada 100.

  • Infección: 1 de cada 5,000.

  • Complicaciones del colgajo corneal (colgajo dislocado, crecimiento epitelial hacia adentro): menos de 1 de cada 100.

Tras el LASIK, se advierte a los pacientes que eviten frotarse los ojos y que se mantengan fuera de piscinas o jacuzzis durante al menos una semana. Deben evitarse los deportes de contacto durante un mínimo de 2 semanas, y muchos cirujanos recomiendan el uso de gafas de seguridad al practicar deportes. Incluso después de que la visión se haya estabilizado y la curación parezca completa, es posible que el colgajo corneal no esté totalmente adherido. Se han reportado casos de desplazamiento del colgajo corneal debido a traumatismos hasta 38 meses después del procedimiento.

Después de la cirugía, se advierte a los pacientes no usar maquillaje de ojos ni lociones o cremas alrededor de los ojos durante un mínimo de 2 semanas, y desechar todo el maquillaje usado anteriormente para reducir el riesgo de infección.

Consideraciones sobre la Recuperación y la Visión

En algunos casos, el LASIK puede ser una opción para pacientes con errores refractivos más altos de los que pueden corregirse con seguridad mediante PRK o para aquellos con condiciones que pueden retrasar la curación (por ejemplo, lupus, artritis reumatoide). Dado que el LASIK minimiza el área del epitelio alterada quirúrgicamente, reduce algunos de los riesgos asociados con la curación tardía. Además, la ablación del tejido estromal subyacente resulta en menos bruma corneal y menor tendencia a la regresión refractiva, lo que mejora la predictibilidad. La mayoría de los pacientes no requieren el uso prolongado de esteroides postoperatorios, lo que disminuye la posibilidad de complicaciones inducidas por esteroides (cataratas, glaucoma).

Como en cualquier procedimiento invasivo, existen riesgos quirúrgicos y el proceso de recuperación varía con cada individuo. Los pacientes post-LASIK reportan irritación leve, sensibilidad a la luz brillante y lagrimeo durante unos días después de la cirugía. Para la mayoría, la visión se estabiliza en un plazo de 3 meses y el deslumbramiento nocturno residual suele disminuir en 6 meses. En casos raros, los síntomas han persistido más de un año.

Las versiones anteriores de LASIK utilizaban una zona de ablación más pequeña, lo que a veces causaba problemas de deslumbramiento nocturno. Las zonas de ablación tienen un área de transición entre el tejido corneal tratado y el no tratado. Cuando la pupila se dilata y se vuelve más grande que la zona de ablación, la luz que entra a través de estas áreas de transición se distorsiona, resultando en aberraciones percibidas como deslumbramiento. Estos pacientes a menudo se quejan de dificultades para ver en condiciones de poca luz.

Los pacientes que desarrollan bruma postoperatoria durante el proceso de curación se han quejado de deslumbramientos (halos y destellos). Además, se ha informado que la exposición a la radiación ultravioleta o a la luz solar brillante puede provocar regresión refractiva y bruma corneal de aparición tardía. Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes de cirugía refractiva usen gafas de sol con protección UV y se abstengan de usar camas de bronceado durante varios meses después de la cirugía.

Para aquellos con mayores correcciones refractivas, la predictibilidad del resultado es menos exacta. Esto puede llevar a una subcorrección o sobrecorrección. En caso de sobrecorrección, puede resultar en presbicia prematura y la necesidad de gafas de lectura. Se ha informado de una recuperación más lenta de la BCVA y UCVA con el LASIK hipermetrópico en comparación con el miópico. Esto es especialmente cierto para los pacientes mayores. (Nota: Se informa que la pérdida de BCVA es de 5 a 15 veces más probable con la cirugía refractiva que con el uso de lentes de contacto de uso prolongado) .

Monovisión y Normativas de la FAA

Los pacientes mayores con presbicia pueden optar por el LASIK de monovisión, que corrige el ojo dominante para la visión lejana y el otro ojo para la visión cercana. El procedimiento pretende eliminar la necesidad de usar lentes correctivos para ambas distancias. La anisometropía (diferencia de corrección entre los ojos) inducida por la monovisión puede resultar en una disminución de la visión binocular, la sensibilidad al contraste y la agudeza estereoscópica. Tras un periodo de adaptación, los pacientes suelen ser capaces de funcionar normalmente. Los pacientes que no se adaptan suelen requerir un ajuste en su ojo no dominante.

Los aviadores que busquen corrección por monovisión deben cumplir con los estándares de la "Guía para Examinadores Médicos de Aviación":

  • Deben usar inicialmente corrección (gafas o lentes de contacto) para el ojo de visión cercana mientras operan una aeronave.

  • Tras un periodo de adaptación de 6 meses, pueden solicitar una Declaración de Habilidad Demostrada (SODA) mediante una prueba de vuelo médica.

  • Si tienen éxito, se elimina el requisito de lentes de su certificado médico.

Avances en Cirugía Refractiva

LASIK Wavefront (Frente de Onda)

La tecnología Wavefront permite a los cirujanos personalizar el procedimiento para cada ojo. El sistema produce un mapa tridimensional del sistema óptico del ojo, midiendo irregularidades del frente de onda de luz. Corregir estas imperfecciones específicas puede resultar en una visión más nítida, mejor sensibilidad al contraste y reducción de halos e imágenes borrosas. Los estudios indican que entre el 90-94% de los pacientes que reciben LASIK Wavefront alcanzan una agudeza visual de 20/20 o mejor.

Otros Avances

El desarrollo de nuevos láseres permite crear zonas de ablación más amplias eliminando la menor cantidad de tejido, lo que reduce los problemas de visión nocturna. La tecnología de láser de punto (spot laser) permite una mayor flexibilidad y mejores perfiles de ablación, logrando en ensayos clínicos que un 67% de los ojos alcanzaran una UCVA de 20/16 o mejor.

Láser de Femtosegundo (IntraLase)

El IntraLase, aprobado en diciembre de 1999, es la primera tecnología sin cuchilla para crear el colgajo corneal. Produce un corte más preciso y reporta una mejor adherencia del colgajo al lecho corneal, lo que podría eliminar problemas de desplazamiento a largo plazo. Una desventaja es que el tiempo quirúrgico aumenta, lo que puede causar fotofobia e irritación ocular durante dos días tras la cirugía. Aunque la recuperación de la visión óptima puede tardar de 4 a 7 días, el enfoque parece asociarse con una menor incidencia de ojo seco y complicaciones del colgajo.

Requisitos de la FAA tras la Cirugía

La FAA exige que los aviadores civiles con procedimientos quirúrgicos refractivos dejen de volar hasta que su especialista determine que su visión es estable y no hay efectos adversos o complicaciones significativas. El aviador debe presentar uno de dos documentos (un informe de su especialista o el "Informe de Evaluación Ocular" [FAA-8500-7]). Estos informes pueden enviarse a la División de Certificación Médica Aeroespacial al recibir el alta, o al Examinador Médico de Aviación (AME) durante su próximo examen físico de vuelo.

El informe debe declarar:

".... que el aviador cumple con los estándares de agudeza visual y el informe de evaluación ocular indica que la curación es completa, la agudeza visual permanece estable y el solicitante no sufre secuelas, tales como intolerancia al deslumbramiento, halos, anillos, visión nocturna deteriorada o cualquier otra complicación...." (Guía para Examinadores Médicos de Aviación, julio de 2005).

Conclusión

Si usted es un piloto que contempla la cirugía refractiva, consulte a un especialista para determinar si es un buen candidato. Aunque la FAA y la mayoría de las principales aerolíneas permiten la cirugía, los aviadores profesionales deben considerar cómo podría afectar su estatus ocupacional y de certificación. Debe comprender todos los riesgos y beneficios antes de elegir un procedimiento que podría comprometer su rendimiento visual en la cabina.

DATOS MÉDICOS PARA PILOTOS    Escrito por: Van B. Nakagawara, O.D.; Kathryn J. Wood, CPOT; Ron W. Montgomery, B.S.. Para copias adicionales: www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/.


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