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Fuente: Aeromedical Safety Brochures - Information for Pilots Considering Laser Eye Surgery

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Informaci贸n para Pilotos que Consideran la Cirug铆a Ocular con L谩ser

Introducci贸n

Actualmente, aproximadamente el 55% de los pilotos civiles en los Estados Unidos deben utilizar alguna forma de correcci贸n refractiva para cumplir con los requisitos de visi贸n para la certificaci贸n m茅dica. Si bien las gafas son la opci贸n m谩s com煤n para los aviadores, estudios recientes muestran que un n煤mero creciente de pilotos ha optado por procedimientos quir煤rgicos refractivos, que incluyen la cirug铆a refractiva con l谩ser. La informaci贸n en este folleto describe tanto los beneficios como los posibles inconvenientes que la cirug铆a refractiva con l谩ser ofrece a quienes consideran estos procedimientos.


¿Qu茅 es el Error de Refracci贸n?

El error de refracci贸n impide que los rayos de luz se enfoquen en un solo punto de la retina, lo que resulta en una reducci贸n de la agudeza visual. Para ver con claridad, los errores de refracci贸n se corrigen con mayor frecuencia con lentes oft谩lmicas (gafas, lentes de contacto). Los tres tipos principales de condiciones refractivas son la miop铆a, la hipermetrop铆a y el astigmatismo.

Otra condici贸n oft谩lmica que tambi茅n resulta en visi贸n cercana borrosa se llama presbicia. La presbicia es una p茅rdida progresiva de la acomodaci贸n (disminuci贸n de la capacidad de enfocar a una distancia cercana debido a cambios fisiol贸gicos en el cristalino del ojo) que ocurre normalmente alrededor de los 40 a帽os de edad. Las gafas bifocales o de lectura son necesarias para corregir esta condici贸n.

  • Miop铆a (nearsightedness; los objetos distantes aparecen borrosos): es una condici贸n en la que los rayos de luz se enfocan delante de la retina. Aproximadamente el 30% de los estadounidenses son miopes.

  • Hipermetrop铆a (farsightedness; los objetos cercanos aparecen borrosos): es una condici贸n en la que los rayos de luz se enfocan detr谩s de la retina. Se estima que el 40% de los estadounidenses son hiperm茅tropes. Sin embargo, este n煤mero puede no ser exacto. Los hiperm茅tropes j贸venes (< 40 a帽os), que pueden compensar su hipermetrop铆a con su capacidad de acomodaci贸n, a menudo no se cuentan en este n煤mero, y algunos estudios incluyen incorrectamente a los pr茅sbitas, quienes tambi茅n requieren lentes de potencia positiva para ver con claridad.

  • Astigmatismo: es una condici贸n causada a menudo por una curvatura irregular de la c贸rnea.   Como resultado, la luz no se enfoca en una sola imagen en la retina.   El astigmatismo puede causar visi贸n borrosa a cualquier distancia y puede ocurrir adem谩s de condiciones mi贸picas o hipermetr贸picas. Aproximadamente el 60% de la poblaci贸n tiene algo de astigmatismo.

¿Qu茅 es la Cirug铆a Refractiva con L谩ser?

En octubre de 1995, la Administraci贸n de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprob贸 el uso del l谩ser exc铆mer para realizar un procedimiento refractivo llamado Queratectom铆a Fotorrefractiva (PRK).   La PRK mejora la agudeza visual alterando la curvatura de la c贸rnea mediante una serie de pulsos de l谩ser. El l谩ser fotoablaciona (vaporiza) el tejido corneal a una profundidad y di谩metro predeterminados. La PRK puede usarse para corregir la miop铆a, la hipermetrop铆a y el astigmatismo.

Los problemas reportados con la PRK, como el dolor postoperatorio, el periodo de curaci贸n prolongado, el mayor riesgo de infecci贸n y el deslumbramiento (halos) nocturno, han hecho que el LASIK (Queratomileusis in situ asistida por l谩ser) sea la opci贸n preferida por pacientes y profesionales de la visi贸n. Una encuesta en los Estados Unidos encontr贸 que el porcentaje de cirujanos refractivos que realizaban PRK disminuy贸 del 26% en 1997 a menos del 1% en 2002.

El LASIK se realiza utilizando dos dispositivos aprobados por la FDA: el microqueratomo y el l谩ser exc铆mer. Durante el procedimiento LASIK, el microqueratomo corta un colgajo delgado (flap) de la parte superior de la c贸rnea, dej谩ndolo conectado por una peque帽a bisagra de tejido. El colgajo corneal se dobla hacia un lado y el l谩ser exc铆mer se utiliza para remodelar el estroma corneal subyacente. Luego, el colgajo se devuelve a su posici贸n original.

¿Es el LASIK una Opci贸n para M铆?

Un especialista en el cuidado de la vista debe evaluar minuciosamente su salud ocular actual y sus requisitos de correcci贸n para determinar si es un candidato adecuado para la cirug铆a refractiva.   Los ensayos cl铆nicos han establecido los siguientes criterios de selecci贸n para el LASIK


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Criterios de Selecci贸n:

  • Edad de 18 a帽os o m谩s.

  • Error refractivo estable (cambio de menos de 0.50 dioptr铆as [D] en el 煤ltimo a帽o) corregible a 20/40 o mejor.

  • Menos de -15.00 D de miop铆a y hasta 6 a 7 D de astigmatismo.

  • Menos de +6.00 D de hipermetrop铆a y menos de 6 D de astigmatismo.

  • Sin restricciones de g茅nero, con excepci贸n del embarazo.

  • Tama帽o de la pupila menor o igual a 6 mm (bajo iluminaci贸n ambiental normal).

  • Expectativas realistas de los resultados finales (con una comprensi贸n completa de los beneficios y los posibles riesgos).

Adem谩s de cumplir con estos criterios, es importante poseer una salud ocular normal y estar libre de condiciones preexistentes que puedan contraindicar el LASIK.

Contraindicaciones:

  • Enfermedad vascular del col谩geno (ulceraci贸n o derretimiento corneal).

  • Enfermedad ocular (ojo seco, queratocono, glaucoma, cataratas incipientes, queratitis por herpes simple, edema corneal).

  • Trastornos sist茅micos (diabetes, artritis reumatoide, lupus, VIH, SIDA).

  • Antecedentes de efectos secundarios por esteroides.

  • Signos de queratocono.

  • Uso de algunos medicamentos para el acn茅 (por ejemplo, Accutane y/o Cordarone).

¿Es el LASIK Seguro para los Pilotos?

Los aviadores que consideran el LASIK deben saber que en los ensayos iniciales de la FDA que reportaron altas tasas de 茅xito (≥90%) y bajas tasas de complicaciones (<1%), los criterios de 茅xito variaron. En la mayor铆a de los estudios cl铆nicos, el 茅xito se defini贸 como una agudeza visual lejana no corregida (UCVA) de 20/40 o mejor bajo iluminaci贸n ambiental normal con objetivos de alto contraste, no una UCVA de 20/20 o mejor.

Si bien la mayor铆a de los pacientes experimentan una mejora dram谩tica en la visi贸n despu茅s de la cirug铆a, no hay garant铆a de que una UCVA perfecta sea el resultado final. Incluso los procedimientos exitosos pueden dejar a muchos pacientes con una peque帽a cantidad de error refractivo residual que requiere un dispositivo oft谩lmico (gafas o lentes de contacto) para obtener una agudeza visual de 20/20. Si se produce una sobrecorrecci贸n, los pacientes pueden necesitar gafas de lectura.

En comparaci贸n con su predecesor (PRK), el LASIK requiere una mayor habilidad t茅cnica por parte del cirujano debido a que se debe crear un colgajo corneal. Aunque es poco com煤n, puede ocurrir una p茅rdida de la mejor agudeza visual corregida (BCVA) cuando hay complicaciones quir煤rgicas.

Complicaciones Quir煤rgicas:

  • Colgajo corneal descentrado o desprendido.

  • Zona de ablaci贸n descentrada.

  • Colgajo en "ojal" (colgajo cortado demasiado delgado que resulta en un agujero) o perforaci贸n del ojo.

La operaci贸n de una aeronave es una actividad visualmente exigente realizada en un entorno que no siempre es amigable para el usuario. Esto se vuelve particularmente evidente si la elecci贸n de la correcci贸n visual no es adecuada para la tarea. Si bien el riesgo de complicaciones graves que amenacen la visi贸n tras el LASIK es bajo (<1%), algunas complicaciones podr铆an tener un impacto significativo en el rendimiento visual en el entorno de la cabina.

Riesgo Relativo de Complicaciones Postquir煤rgicas:

  • Periodos de curaci贸n prolongados: 3 meses o m谩s.

  • Deslumbramiento nocturno (halos, destellos): 1 de cada 50.

  • Sub/sobrecorrecci贸n: menos de 1 de cada 100.

  • Aumento de la presi贸n intraocular: no significativo.

  • Bruma (haze) corneal: 1 de cada 1,000.

  • Cicatrizaci贸n corneal: no significativo.

  • P茅rdida de la BCVA: 1 de cada 100.

  • Infecci贸n: 1 de cada 5,000.

  • Complicaciones del colgajo corneal (colgajo dislocado, crecimiento epitelial hacia adentro): menos de 1 de cada 100.

Tras el LASIK, se advierte a los pacientes que eviten frotarse los ojos y que se mantengan fuera de piscinas o jacuzzis durante al menos una semana. Deben evitarse los deportes de contacto durante un m铆nimo de 2 semanas, y muchos cirujanos recomiendan el uso de gafas de seguridad al practicar deportes. Incluso despu茅s de que la visi贸n se haya estabilizado y la curaci贸n parezca completa, es posible que el colgajo corneal no est茅 totalmente adherido. Se han reportado casos de desplazamiento del colgajo corneal debido a traumatismos hasta 38 meses despu茅s del procedimiento.

Despu茅s de la cirug铆a, se advierte a los pacientes no usar maquillaje de ojos ni lociones o cremas alrededor de los ojos durante un m铆nimo de 2 semanas, y desechar todo el maquillaje usado anteriormente para reducir el riesgo de infecci贸n.

Consideraciones sobre la Recuperaci贸n y la Visi贸n

En algunos casos, el LASIK puede ser una opci贸n para pacientes con errores refractivos m谩s altos de los que pueden corregirse con seguridad mediante PRK o para aquellos con condiciones que pueden retrasar la curaci贸n (por ejemplo, lupus, artritis reumatoide). Dado que el LASIK minimiza el 谩rea del epitelio alterada quir煤rgicamente, reduce algunos de los riesgos asociados con la curaci贸n tard铆a. Adem谩s, la ablaci贸n del tejido estromal subyacente resulta en menos bruma corneal y menor tendencia a la regresi贸n refractiva, lo que mejora la predictibilidad. La mayor铆a de los pacientes no requieren el uso prolongado de esteroides postoperatorios, lo que disminuye la posibilidad de complicaciones inducidas por esteroides (cataratas, glaucoma).

Como en cualquier procedimiento invasivo, existen riesgos quir煤rgicos y el proceso de recuperaci贸n var铆a con cada individuo. Los pacientes post-LASIK reportan irritaci贸n leve, sensibilidad a la luz brillante y lagrimeo durante unos d铆as despu茅s de la cirug铆a. Para la mayor铆a, la visi贸n se estabiliza en un plazo de 3 meses y el deslumbramiento nocturno residual suele disminuir en 6 meses. En casos raros, los s铆ntomas han persistido m谩s de un a帽o.

Las versiones anteriores de LASIK utilizaban una zona de ablaci贸n m谩s peque帽a, lo que a veces causaba problemas de deslumbramiento nocturno. Las zonas de ablaci贸n tienen un 谩rea de transici贸n entre el tejido corneal tratado y el no tratado. Cuando la pupila se dilata y se vuelve m谩s grande que la zona de ablaci贸n, la luz que entra a trav茅s de estas 谩reas de transici贸n se distorsiona, resultando en aberraciones percibidas como deslumbramiento. Estos pacientes a menudo se quejan de dificultades para ver en condiciones de poca luz.

Los pacientes que desarrollan bruma postoperatoria durante el proceso de curaci贸n se han quejado de deslumbramientos (halos y destellos). Adem谩s, se ha informado que la exposici贸n a la radiaci贸n ultravioleta o a la luz solar brillante puede provocar regresi贸n refractiva y bruma corneal de aparici贸n tard铆a. Por lo tanto, se recomienda que todos los pacientes de cirug铆a refractiva usen gafas de sol con protecci贸n UV y se abstengan de usar camas de bronceado durante varios meses despu茅s de la cirug铆a.

Para aquellos con mayores correcciones refractivas, la predictibilidad del resultado es menos exacta. Esto puede llevar a una subcorrecci贸n o sobrecorrecci贸n. En caso de sobrecorrecci贸n, puede resultar en presbicia prematura y la necesidad de gafas de lectura. Se ha informado de una recuperaci贸n m谩s lenta de la BCVA y UCVA con el LASIK hipermetr贸pico en comparaci贸n con el mi贸pico. Esto es especialmente cierto para los pacientes mayores. (Nota: Se informa que la p茅rdida de BCVA es de 5 a 15 veces m谩s probable con la cirug铆a refractiva que con el uso de lentes de contacto de uso prolongado) .

Monovisi贸n y Normativas de la FAA

Los pacientes mayores con presbicia pueden optar por el LASIK de monovisi贸n, que corrige el ojo dominante para la visi贸n lejana y el otro ojo para la visi贸n cercana. El procedimiento pretende eliminar la necesidad de usar lentes correctivos para ambas distancias. La anisometrop铆a (diferencia de correcci贸n entre los ojos) inducida por la monovisi贸n puede resultar en una disminuci贸n de la visi贸n binocular, la sensibilidad al contraste y la agudeza estereosc贸pica. Tras un periodo de adaptaci贸n, los pacientes suelen ser capaces de funcionar normalmente. Los pacientes que no se adaptan suelen requerir un ajuste en su ojo no dominante.

Los aviadores que busquen correcci贸n por monovisi贸n deben cumplir con los est谩ndares de la "Gu铆a para Examinadores M茅dicos de Aviaci贸n":

  • Deben usar inicialmente correcci贸n (gafas o lentes de contacto) para el ojo de visi贸n cercana mientras operan una aeronave.

  • Tras un periodo de adaptaci贸n de 6 meses, pueden solicitar una Declaraci贸n de Habilidad Demostrada (SODA) mediante una prueba de vuelo m茅dica.

  • Si tienen 茅xito, se elimina el requisito de lentes de su certificado m茅dico.

Avances en Cirug铆a Refractiva

LASIK Wavefront (Frente de Onda)

La tecnolog铆a Wavefront permite a los cirujanos personalizar el procedimiento para cada ojo. El sistema produce un mapa tridimensional del sistema 贸ptico del ojo, midiendo irregularidades del frente de onda de luz. Corregir estas imperfecciones espec铆ficas puede resultar en una visi贸n m谩s n铆tida, mejor sensibilidad al contraste y reducci贸n de halos e im谩genes borrosas. Los estudios indican que entre el 90-94% de los pacientes que reciben LASIK Wavefront alcanzan una agudeza visual de 20/20 o mejor.

Otros Avances

El desarrollo de nuevos l谩seres permite crear zonas de ablaci贸n m谩s amplias eliminando la menor cantidad de tejido, lo que reduce los problemas de visi贸n nocturna. La tecnolog铆a de l谩ser de punto (spot laser) permite una mayor flexibilidad y mejores perfiles de ablaci贸n, logrando en ensayos cl铆nicos que un 67% de los ojos alcanzaran una UCVA de 20/16 o mejor.

L谩ser de Femtosegundo (IntraLase)

El IntraLase, aprobado en diciembre de 1999, es la primera tecnolog铆a sin cuchilla para crear el colgajo corneal. Produce un corte m谩s preciso y reporta una mejor adherencia del colgajo al lecho corneal, lo que podr铆a eliminar problemas de desplazamiento a largo plazo. Una desventaja es que el tiempo quir煤rgico aumenta, lo que puede causar fotofobia e irritaci贸n ocular durante dos d铆as tras la cirug铆a. Aunque la recuperaci贸n de la visi贸n 贸ptima puede tardar de 4 a 7 d铆as, el enfoque parece asociarse con una menor incidencia de ojo seco y complicaciones del colgajo.

Requisitos de la FAA tras la Cirug铆a

La FAA exige que los aviadores civiles con procedimientos quir煤rgicos refractivos dejen de volar hasta que su especialista determine que su visi贸n es estable y no hay efectos adversos o complicaciones significativas. El aviador debe presentar uno de dos documentos (un informe de su especialista o el "Informe de Evaluaci贸n Ocular" [FAA-8500-7]). Estos informes pueden enviarse a la Divisi贸n de Certificaci贸n M茅dica Aeroespacial al recibir el alta, o al Examinador M茅dico de Aviaci贸n (AME) durante su pr贸ximo examen f铆sico de vuelo.

El informe debe declarar:

".... que el aviador cumple con los est谩ndares de agudeza visual y el informe de evaluaci贸n ocular indica que la curaci贸n es completa, la agudeza visual permanece estable y el solicitante no sufre secuelas, tales como intolerancia al deslumbramiento, halos, anillos, visi贸n nocturna deteriorada o cualquier otra complicaci贸n...." (Gu铆a para Examinadores M茅dicos de Aviaci贸n, julio de 2005).

Conclusi贸n

Si usted es un piloto que contempla la cirug铆a refractiva, consulte a un especialista para determinar si es un buen candidato. Aunque la FAA y la mayor铆a de las principales aerol铆neas permiten la cirug铆a, los aviadores profesionales deben considerar c贸mo podr铆a afectar su estatus ocupacional y de certificaci贸n. Debe comprender todos los riesgos y beneficios antes de elegir un procedimiento que podr铆a comprometer su rendimiento visual en la cabina.

DATOS M脡DICOS PARA PILOTOS    Escrito por: Van B. Nakagawara, O.D.; Kathryn J. Wood, CPOT; Ron W. Montgomery, B.S.. Para copias adicionales: www.faa.gov/pilots/safety/pilotsafetybrochures/.


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