Tips para Gestion del Riesgo en Aviacion (Tomado del manual Risk Management Handbook - FAA-H-8083-2A)
Fuente: Risk Management Handbook - FAA-H-8083-2A
(Recuerda que nuestra informacion esta basada en manuales certificados de la Federal Aviation Administration FAA)Recuerda que somos Aprendamos Aviacion A² con alianza de Sky Alpha A²
Gestión de Riesgos
Scope / Alcance
Los Apéndices A a la D están diseñados para complementar el material de este manual. Para aprovechar al máximo los apéndices, los lectores deben familiarizarse con el material de los Capítulos 2, 3, 4 y 5.
La información en estos apéndices está diseñada para cubrir la operación de piloto único (single-pilot operation) de aeronaves de aviación general. Si bien las operaciones con tripulación múltiple (multi-crew operations) pueden utilizar conceptos y programas como la gestión de recursos de la tripulación (CRM - Crew Resource Management), sistemas de gestión de seguridad (SMS - Safety Management Systems) y programas de calificación avanzada (AQP - Advanced Qualification Programs), estos programas también utilizan principios de mitigación de riesgos discutidos en este manual.
How to Use / Cómo Usar
Cada apéndice cumple un propósito específico.
Appendix A, Risk Management Training / Apéndice A, Entrenamiento en Gestión de Riesgos, sugiere la integración de la gestión de riesgos en el entrenamiento inicial, recurrente y de vuelo especializado. Los pilotos deben trabajar con instructores de vuelo para asegurar que la gestión de riesgos se incluya en el entrenamiento inicial, el entrenamiento para habilitaciones adicionales y los eventos de actualidad según corresponda. Por ejemplo, a un piloto que necesite una revisión de vuelo (flight review) o un chequeo de competencia instrumental (IPC - Instrument Proficiency Check) se le puede solicitar una revisión o chequeo basado en riesgos. Los instructores deben referirse al Capítulo 10 del Manual del Instructor de Aviación (Aviation Instructor’s Handbook) (FAA-H-8083-9, última edición) para revisar la enseñanza de la gestión de riesgos.
Appendix B, Risk Management Tools / Apéndice B, Herramientas de Gestión de Riesgos, enumera herramientas de evaluación, modelos, listas de verificación y matrices de evaluación de riesgos de vuelo numéricas y no numéricas discutidas en los capítulos. Esta sección puede utilizarse como referencia al revisar los casos y ejemplos en los Apéndices C y D.
Appendix C, Risk Management Accident Case Studies / Apéndice C, Estudios de Caso de Accidentes de Gestión de Riesgos, revisa varios accidentes fatales desde una perspectiva de gestión de riesgos. El Apéndice C incluye un análisis de cuatro accidentes, que incluyen vuelo recreativo, operación de avión monoploto impulsado por turbina y una operación de helicóptero.
Appendix D, Risk Management Exercises / Apéndice D, Ejercicios de Gestión de Riesgos, contiene cuatro escenarios hipotéticos. Se plantean preguntas pidiendo al lector que realice un análisis de riesgos para cada escenario. No se proporciona una solución, como se hizo en el Apéndice C, y el lector puede desarrollar un análisis de riesgos para cada escenario como un ejercicio.
Using Appendices as a Workbook / Usando los Apéndices como un Libro de Trabajo
Los apéndices brindan una oportunidad para aplicar los conceptos cubiertos en este manual. Estos apéndices unen el conocimiento de este manual, el entrenamiento adicional en gestión de riesgos y el tipo de preparación que debe ocurrir antes del vuelo. Para obtener el máximo beneficio, los pilotos deben considerar tomar un curso de gestión de riesgos.
Appendix A: Risk Management Training / Apéndice A: Entrenamiento en Gestión de Riesgos
Integrating Risk Management Training and Other Training Requirements / Integrando el Entrenamiento en Gestión de Riesgos y Otros Requisitos de Entrenamiento
La aplicación de los principios de gestión de riesgos se vuelve más efectiva después de un entrenamiento específico para este propósito. Las fuentes de entrenamiento en gestión de riesgos incluyen instructores de vuelo o de tierra, escuelas y fuentes comerciales.
La efectividad del entrenamiento en gestión de riesgos aumenta cuando se integra con los requisitos de conocimiento, riesgo y habilidad contenidos en los Estándares de Certificación de Aviadores (ACS - Airman Certification Standards) aplicables.
El entrenamiento en gestión de riesgos también será más efectivo si se integra con otras habilidades SRM (Single-Pilot Resource Management - Gestión de Recursos de Piloto Único) como la gestión de la automatización, la gestión de tareas y carga de trabajo, y la conciencia situacional. Estas habilidades de pensamiento de orden superior son cruciales para operar de manera segura en el entorno de la aviación actual.
Las revisiones de vuelo, los chequeos de competencia instrumental y otras actividades de evaluación incluyen los requisitos de certificación para la gestión de riesgos. Estos eventos deben utilizar escenarios diseñados para abordar los peligros y riesgos asociados relevantes para el piloto. Por ejemplo, las presiones externas podrían simularse utilizando un escenario de "¿qué pasaría si?" ("what if" scenario) que podría surgir para un piloto que vuela regularmente asociados o familiares a eventos que no pueden ser reprogramados.
Appendix B: Risk Management Tools / Apéndice B: Herramientas de Gestión de Riesgos
Risk Assessment Tools Identifying, Assessing, & Mitigating Risk / Herramientas de Evaluación de Riesgos Identificando, Evaluando y Mitigando el Riesgo
Este apéndice contiene herramientas que los lectores pueden usar para revisar el accidente y los ejemplos de estudios de caso en los Apéndices C y D desde una perspectiva académica de gestión de riesgos. Por ejemplo, la Figura B-1 describe la lista de verificación PAVE. Gran parte del trabajo de las herramientas descritas en este apéndice tiene el mismo fin, y los pilotos pueden usar una combinación de herramientas para gestionar el riesgo. Los instructores normalmente proporcionan entrenamiento y orientación sobre el uso apropiado de estas herramientas.
The PAVE Checklist / La Lista de Verificación PAVE
Pilot / Piloto: Un piloto debe tomar decisiones continuamente sobre competencia, condición de salud, estado mental y emocional, nivel de fatiga y muchas otras variables. Por ejemplo, un piloto puede ser llamado temprano en la mañana para hacer un vuelo largo. Si un piloto ha tenido solo unas pocas horas de sueño y está preocupado de que la congestión sinusal que está experimentando podría ser el comienzo de un resfriado, sería prudente considerar si el vuelo podría realizarse de manera segura.
Aircraft / Aeronave: Un piloto basa frecuentemente decisiones en la evaluación de la aeronave, tales como rendimiento, equipo o aeronavegabilidad (airworthiness).
Durante una inspección previa al vuelo (preflight), un piloto notó una pequeña cantidad de aceite goteando desde la parte inferior de la cubierta del motor. Aunque la cantidad de aceite parecía insignificante en ese momento, el piloto decidió retrasar el despegue y hacer que un mecánico revisara la fuente del aceite. El buen juicio del piloto se confirmó cuando el mecánico encontró que uno de los accesorios de la manguera de aceite estaba suelto.
EnVironment / Medio Ambiente: El entorno abarca muchos elementos que no están relacionados con el piloto o la aeronave, incluyendo factores como el clima, control de tráfico aéreo (ATC), ayudas a la navegación (NAVAIDS), terreno, áreas de despegue y aterrizaje, y obstáculos circundantes. El clima es un elemento que puede cambiar drásticamente con el tiempo y la distancia.
Un piloto estaba aterrizando un avión pequeño justo después de que un jet pesado hubiera partido de una pista paralela. El piloto asumió que la estela turbulenta (wake turbulence) no sería un problema ya que los aterrizajes se habían realizado bajo circunstancias similares. Debido a una combinación de vientos predominantes y estela turbulenta del jet pesado derivando a través de la pista de aterrizaje, el avión hizo un aterrizaje difícil (hard landing). El piloto cometió un error al evaluar el entorno de vuelo.
External Pressures / Presiones Externas: La interacción entre el piloto, el avión y el entorno está muy influenciada por el propósito de cada operación de vuelo. El piloto debe evaluar las tres áreas anteriores para decidir sobre la conveniencia de emprender o continuar el vuelo según lo planeado. Vale la pena preguntarse por qué se está realizando el vuelo, qué tan crítico es mantener el horario y si el viaje vale los riesgos.
En un vuelo de traslado (ferry flight) para entregar un avión desde la fábrica, el piloto calculó la velocidad terrestre y determinó que llegaría al destino con solo 10 minutos de combustible restante. Una verificación del clima reveló que estaría volando hacia condiciones climáticas marginales. Al preguntarse a sí mismo si era más crítico mantener el horario o llegar con un avión intacto, el piloto decidió programar una parada de reabastecimiento de combustible aunque significara que no sería capaz de cumplir con el horario. Él eligió no "estirar" el suministro de combustible en condiciones climáticas marginales, lo cual podría haber resultado en un aterrizaje de emergencia.
Risk Identification Tools / Herramientas de Identificación de Riesgos
Los pilotos también pueden usar el FRAT (Flight Risk Assessment Tool - Herramienta de Evaluación de Riesgos de Vuelo), que incorpora la lista de verificación PAVE para ayudar con la identificación de peligros.
FRAT y Matriz de Riesgos
La Figura muestra un FRAT no numérico que desglosa las áreas de PAVE (Piloto, Aeronave, Entorno, Presión Externa) en subcategorías como capacidad, aeromédico, combustible, equipo, clima, terreno, etc., permitiendo evaluar Peligro, Riesgo, Probabilidad, Severidad, Riesgo Compuesto y Resultados de Mitigación.
La matriz de evaluación de riesgos proporciona un medio para determinar el nivel de riesgo. La probabilidad (Probable, Ocasional, Remoto, Improbable) y la severidad (Catastrófico, Crítico, Marginal, Insignificante) determinan el nivel general de riesgo (Alto, Serio, Medio, Bajo) para cada peligro, después de lo cual se pueden analizar diversos medios para reducir el riesgo inaceptable.
 |
| Risk Assessment Matrix |
El Modelo 3P y Herramientas Asociadas
El modelo 3P ilustrado en la Figura B-4 permite una identificación de peligros y mitigación simplificadas durante las operaciones de vuelo a través de un ciclo continuo de Toma de Decisiones Aeronáuticas (Aeronautical Decision-Making): Perceive (Percibir), Process (Procesar) y Perform (Realizar).
Perceive / Percibir (PAVE identifies hazards / PAVE identifica peligros):
La porción de "percibir" del modelo 3P y la lista de verificación PAVE comparten un propósito común: identificar peligros.
Pilot / Piloto
Aircraft / Aeronave
V EnVironment / Medio Ambiente
External Pressures / Presiones Externas
Process / Procesar (CARE identifies which hazards are risks / CARE identifica qué peligros son riesgos):
La lista de verificación CARE proporciona un desglose de la lógica que los pilotos usan durante la etapa de "proceso" ("process") del modelo 3P.
Consequences / Consecuencias: Perspectiva de lo que podría suceder.
Alternatives / Alternativas: Qué se puede hacer para prevenir un resultado no deseado.
Reality / Realidad: Una verificación de las condiciones reales.
External Pressures / Presiones Externas: Un análisis de la motivación del piloto.
Perform / Realizar (TEAM suggests ways to manage risks / TEAM sugiere formas de gestionar los riesgos):
La lista de verificación TEAM comparte el paso de "realizar" ("perform") en el modelo 3P, así como el componente de "alternativas" de la lista de verificación CARE.
Transfer / Transferir
Eliminate / Eliminar
Accept / Aceptar
Mitigate / Mitigar
El análisis de peligros y riesgos asociados puede seguir el Modelo DECIDE de seis pasos.
The DECIDE Model / El Modelo DECIDE
Este modelo es utilizado a menudo en la fase de "Realizar" o para la toma de decisiones detallada:
Detect / Detectar: El tomador de decisiones detecta el hecho de que ha ocurrido un cambio.
Estimate / Estimar: El tomador de decisiones estima la necesidad de contrarrestar o reaccionar al cambio.
Choose / Elegir: El tomador de decisiones elige un resultado deseable (en términos de éxito) para el vuelo.
Identify / Identificar: El tomador de decisiones identifica acciones que podrían controlar exitosamente el cambio.
Do / Hacer: El tomador de decisiones toma la acción necesaria.
Evaluate / Evaluar: El tomador de decisiones evalúa el/los efecto(s) de su acción contrarrestando el cambio.
Appendix C: Accident Case Studies (Apéndice C: Estudios de Casos de Accidentes)
General Information (Información General)
Los perfiles de accidentes fatales descritos a continuación representan una variedad de actividades de aviación general. Para información adicional sobre accidentes, busque en la base de datos de accidentes de la NTSB (National Transportation Safety Board - Junta Nacional de Seguridad en el Transporte) aquí.
Para cada accidente, un resumen utilizando la lista de verificación PAVE resalta los posibles factores de riesgo que, en retrospectiva, pueden enseñar algo sobre la toma de decisiones. El análisis incluye una evaluación de los riesgos, así como posibles mitigaciones que podrían haber alterado el resultado. Las personas pueden utilizar una variedad de otras herramientas, modelos y listas de verificación, incluyendo aquellas descritas en el Apéndice B, para realizar un análisis similar.
Los estudios de caso de accidentes descritos a continuación involucran operaciones de un solo piloto. El análisis de accidentes que involucran operaciones de tripulación de vuelo también podría incluir una discusión sobre la interacción de la tripulación y los principios de CRM (Crew Resource Management - Gestión de Recursos de la Tripulación).
Accident Profile 1: Fatal Accident in a Single-Engine Airplane with a Piston Engine (Perfil de Accidente 1: Accidente Fatal en un Avión Monomotor con Motor de Pistón)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicación: Veneta, OR (Aeropuerto Crow-Mag, 33OR)
Fecha: 23/06/2012
Evento Definitorio de la NTSB: Pérdida de sustentación (Loss of lift)
Número de Archivo del Caso NTSB: WPR12FA274
NTSB Probable Cause (Causa Probable según la NTSB)
El fracaso del piloto para mantener una velocidad y altitud adecuadas para despejar los árboles durante el ascenso inicial después del despegue.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen Fáctico de la NTSB - editado)
El piloto llevaba a tres pasajeros en un vuelo escénico local, y la aeronave estaba cerca de su peso bruto máximo. Prevalecían condiciones meteorológicas visuales en la salida. La pista de césped de 3,100 pies tenía hierba húmeda de 3 pulgadas o más y había árboles de 100 pies al final de la pista. El POH (Pilot Operating Handbook - Manual de Operación del Piloto) mostraba que se requerían aproximadamente 1,700 pies para un despegue desde una pista de superficie dura sobre un obstáculo de 50 pies. El POH no proporcionaba datos de despegue para una pista de césped con hierba húmeda o un obstáculo de 100 pies.
Después de la salida, la aeronave descendió hacia los árboles. Un video de teléfono celular tomado desde el interior de la aeronave grabó el sonido de la advertencia de pérdida (stall warning) justo antes de la colisión. Los testigos informaron ver a la aeronave descender hacia los árboles. Los cuatro ocupantes murieron durante el accidente. Un informe de toxicología de la autopsia indicó la presencia de marihuana en el torrente sanguíneo del piloto; sin embargo, no se pudo determinar el grado de impedimento del piloto. Los investigadores no pudieron encontrar ningún defecto en la aeronave que hubiera impedido que alcanzara la potencia máxima en el despegue.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificación, Evaluación y Mitigación de Riesgos)
Los peligros asociados con este accidente pueden involucrar las cuatro categorías de la lista de verificación PAVE. Sin embargo, los peligros ambientales y los del piloto pueden haber generado los niveles de riesgo más altos.
Un peligro aeromédico del piloto existía debido al uso de marihuana. Existe evidencia de que tomar drogas ilícitas eleva significativamente el riesgo de tener un accidente de aviación. A pesar de que la DEA (Drug Enforcement Administration - Administración de Control de Drogas) define la marihuana como una droga de la Lista I en su lista de sustancias controladas, los estados han tomado medidas para permitir la posesión, venta y uso de marihuana dentro de sus fronteras. La FAA (Federal Aviation Administration) ha declarado: "La marihuana es una droga ilícita según la ley federal, y su uso por parte de los aviadores está prohibido".
La gravedad del riesgo generada por el potencial de colisión con los árboles es "catastrófica" porque resultó en la pérdida de vidas. Dadas las limitaciones de rendimiento de la aeronave y el entorno, que el piloto podría haber anticipado razonablemente, la probabilidad del riesgo era al menos "ocasional", es decir, que probablemente ocurriría en algún momento. Consultando la matriz de evaluación de riesgos, el riesgo resultante es alto (rojo) y requiere mitigación a un nivel más bajo de probabilidad y/o gravedad.
Debido a que el avión estaba ubicado en el aeropuerto de césped, evitar el riesgo generado por los árboles justificaba una consideración cuidadosa. El piloto podría haber reducido enormemente la probabilidad de un accidente volando la aeronave solo (sin pasajeros) al cercano aeropuerto de Eugene, OR (EUG) para recoger a los pasajeros. Esta única acción aborda tanto los riesgos ambientales como los de rendimiento de la aeronave. Esto también podría haber reducido las presiones externas.
Accident Profile 2: Fatal Accident, Turboprop-Powered, Transportation (Perfil de Accidente 2: Accidente Fatal, Propulsión Turbohélice, Transporte)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicación: Morristown, NJ
Fecha: 20/12/2011
Evento Definitorio de la NTSB: Pérdida de control en vuelo
Número de Archivo del Caso NTSB: ERA12FA115
NTSB Probable Cause (Causa Probable según la NTSB)
El encuentro del avión con condiciones severas de formación de hielo que se caracterizaron por altas tasas de acumulación de hielo y el fracaso del piloto para usar la autoridad de mando para salir de las condiciones de formación de hielo de manera expedita, lo que resultó en una pérdida de control del avión.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen Fáctico de la NTSB - editado)
El piloto partió de Teterboro, NJ (TEB) en un plan de vuelo IFR (Instrument Flight Rules - Reglas de Vuelo Instrumental) hacia Atlanta, GA (PDK). No se encontró evidencia de una sesión informativa meteorológica, aunque el piloto pudo haber obtenido información meteorológica de fuentes no gubernamentales. Había un AIRMET (Airmen's Meteorological Information) para formación de hielo moderada en el norte de Nueva Jersey y hacia el oeste desde el nivel de congelación (2,000 a 8,000 pies) hasta 20,000 pies. Se emitieron numerosos informes de pilotos de formación de hielo moderada a severa y un CWA (Center Weather Advisory - Aviso Meteorológico de Centro).
El piloto informó haber entrado en formación de hielo ligera a 16,800 pies y solicitó una altitud más alta. Hubo un retraso antes de que el control de tráfico aéreo aprobara posteriormente un ascenso al Nivel de Vuelo 200 (Flight Level 200). La traza del radar mostró que el avión alcanzó una altitud máxima de 17,800 pies antes de comenzar un descenso rápido. La aeronave se desintegró durante el descenso y los cinco ocupantes perecieron. El manual de vuelo del avión incluía una advertencia de que la aeronave no estaba aprobada para volar en condiciones severas de formación de hielo.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificación, Evaluación y Mitigación de Riesgos)
No se identificaron factores de riesgo del piloto. El piloto estaba calificado en la aeronave y había asistido recientemente a un entrenamiento recurrente. Al igual que con cualquier vuelo de transporte, puede haber habido presiones externas para completar el vuelo según lo planeado.
La gravedad del riesgo combinado es catastrófica porque resultó en la pérdida de cinco vidas. Dada la severidad de la formación de hielo, la duración de la exposición y la advertencia en el manual de vuelo del avión, la probabilidad del evento era al menos "ocasional", lo que significa que probablemente ocurriría en algún momento. Por lo tanto, el nivel de riesgo general era alto y necesitaba mitigación.
¿Cómo podría el piloto haber mitigado los factores de riesgo en este vuelo? Una forma puede haber sido presentar el plan de vuelo para 10,000 pies para permanecer por debajo de las condiciones de formación de hielo. El piloto podría mantener esta altitud hasta salir del área de formación de hielo severa en algún lugar del sur de Nueva Jersey. Esto habría disminuido la eficiencia del combustible, pero no habría tomado mucho tiempo llegar a un área sin formación de hielo. En ese momento, el piloto podría solicitar un ascenso a una altitud más eficiente en combustible. Si bien la altitud más baja puede generar un requisito de una parada de combustible, esa parada representa solo un inconveniente.
Accident Profile 3: Fatal Accident, Helicopter, Personal Flight (Perfil de Accidente 3: Accidente Fatal, Helicóptero, Vuelo Personal)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicación: Panacea, FL
Fecha: 08/02/2014
Evento Definitorio de la NTSB: Colisión durante el despegue/aterrizaje
Número de Archivo del Caso NTSB: ERA14FA115
NTSB Probable Cause (Causa Probable según la NTSB)
El fracaso del piloto para mantener una distancia adecuada de los árboles durante un despegue de noche. Contribuyendo al accidente fue la falta de experiencia reciente de vuelo nocturno del piloto.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen Fáctico de la NTSB - editado)
El piloto y dos pasajeros volaron desde el aeropuerto de Tallahassee, FL (TLH) al cercano aeropuerto del condado de Wakulla (2J0). El propósito del vuelo era cenar en el restaurante al otro lado de la calle. Era el atardecer cuando llegaron a 2J0. Después de la cena, regresaron al helicóptero para el vuelo de regreso. El aeropuerto de Wakulla y el área a su alrededor estaban mal iluminados, y después del despegue, el helicóptero impactó contra árboles de 50 pies a unos 350 pies del punto de despegue. El piloto y un pasajero sufrieron heridas fatales y el otro pasajero resultó gravemente herido.
El piloto tenía solo una hora de experiencia de vuelo nocturno en los 11 meses anteriores y no poseía una habilitación de instrumentos. Los testigos del accidente declararon que el área alrededor del aeropuerto estaba oscura o "muy oscura". El piloto estaba tomando un medicamento descalificante que puede causar somnolencia, aunque la NTSB no afirmó esto como un factor en el accidente.
El pasajero sobreviviente declaró que el piloto tenía prisa por regresar a casa y pasar tiempo con su hija.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificación, Evaluación y Mitigación de Riesgos)
Al menos tres de las cuatro categorías de riesgo en la lista de verificación PAVE se relacionan con este accidente. El piloto tenía una moneda (experiencia reciente) nocturna mínima para este vuelo. Además, factores aeromédicos pueden haber afectado la percepción del piloto sobre el entorno.
El peligro del entorno del aeropuerto contribuyó al riesgo presente en el despegue. Los árboles de 50 pies cerca de la zona de despegue resultaron en un despegue y ascenso normales que no proporcionaron una distancia segura de despeje durante el ascenso. Un despegue en vuelo estacionario y un ascenso también podrían haber sido peligrosos de noche con una conciencia situacional reducida del entorno del aeropuerto.
Las presiones externas se relacionan con el deseo del piloto de regresar tan pronto como fuera posible. Quizás esto lo hizo apresurarse a través del arranque y el despegue con una conciencia situacional reducida del entorno del aeropuerto.
El nivel colectivo de gravedad del riesgo para este accidente fue catastrófico. La probabilidad del riesgo fue al menos ocasional, produciendo un nivel de riesgo general alto. Evitar las operaciones nocturnas en este aeropuerto en particular podría haber sido una mitigación clave.
Accident Profile 4: Fatal Turbojet-Powered Airplane Accident (Perfil de Accidente 4: Accidente Fatal de Avión propulsado por Turborreactor)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicación: Cleveland, OH
Fecha: 29/12/2016
Evento Definitorio de la NTSB: Pérdida de control en vuelo
Número de Archivo del Caso NTSB: CEN17FA072
NTSB Probable Cause (Causa Probable según la NTSB)
Vuelo controlado contra el terreno debido a la desorientación espacial del piloto. Contribuyendo al accidente estuvieron la fatiga del piloto, la confusión de modo relacionada con el estado del piloto automático y la transferencia de aprendizaje negativa debido a la guía de vuelo del panel y las diferencias del indicador de actitud de la experiencia previa del piloto.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen Fáctico de la NTSB - editado)
El piloto y cinco pasajeros volaron al Aeropuerto Burke Lakefront (BKL) temprano para asistir a un evento deportivo. Llegaron de regreso a BKL alrededor de las 22:30 para el vuelo de regreso a Columbus, Ohio. Aunque BKL era VFR (Visual Flight Rules), el techo era de 2300 pies y la salida tuvo lugar en completa oscuridad. Dos minutos después del despegue, el piloto único perdió el control de la aeronave. La traza del radar mostró que la aeronave ascendía a través de su altitud asignada y luego volaba erráticamente antes de precipitarse en el lago Erie con una tasa de descenso de unos 6,000 pies por minuto.
El piloto había estado despierto durante 17 horas al despegar. Había hecho la transición recientemente desde otro jet pequeño y completó el entrenamiento de aeronaves y simuladores, lo que resultó en una habilitación de tipo de un solo piloto solo tres semanas antes del accidente. Según sus instructores, se le había enseñado a operar usando el piloto automático la mayor parte del tiempo. Pudo haber sufrido confusión de modo con respecto a la configuración y el estado del piloto automático en la nueva aeronave, y es posible que no haya verificado la activación del piloto automático. También pudo haber experimentado presión externa para regresar a Columbus esa noche.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificación, Evaluación y Mitigación de Riesgos)
Varias categorías en la lista de verificación PAVE pueden aplicarse a este accidente. El piloto pudo haber estado fatigado. Es probable que su expectativa y la de los pasajeros fuera regresar a Columbus inmediatamente después del evento. Después de la salida, pudo haber aplicado inconscientemente procedimientos apropiados a su experiencia previa. El entorno nocturno y la salida sobre el lago requirieron que el piloto monitoreara tanto los instrumentos de vuelo como que lidiara con la automatización.
Las consecuencias catastróficas asociadas con este accidente, cuando se combinan con una probabilidad al menos ocasional, crearon un nivel de riesgo alto de pérdida de control. En retrospectiva, tener un segundo piloto o un "piloto mentor" para este vuelo podría haber reducido la probabilidad de pérdida de control. Además, permanecer en Cleveland durante la noche habría proporcionado el descanso necesario para el piloto y permitido una salida durante el día, lo que también podría haber reducido la probabilidad de pérdida de control.
Appendix D: Risk Management Exercises (Apéndice D: Ejercicios de Gestión de Riesgos)
Four Scenarios (Cuatro Escenarios)
Este apéndice incluye cuatro escenarios hipotéticos para ilustrar el ciclo de gestión de riesgos, incluyendo la identificación de riesgos, evaluación y mitigación. Si bien son similares a los escenarios de accidentes en el Apéndice C, los siguientes estudios de caso no incluyen un análisis de riesgos. En su lugar, el lector puede realizar un análisis de riesgos y considerar algunos "qué pasaría si". En esta situación, no hay respuestas correctas o incorrectas y existen numerosas soluciones para mitigar los riesgos a niveles más bajos de probabilidad y gravedad.
Para cada estudio de caso, el lector puede considerar los siguientes elementos:
¿Cuáles son los peligros potenciales en el escenario?
¿Cuál es el riesgo asociado con cada peligro?
¿Cuál es la probabilidad (probability) de cada riesgo?
¿Cuál es la gravedad (consequences) de cada riesgo?
¿Cuál es el nivel de riesgo general de cada riesgo (rojo, amarillo, verde, blanco)?
¿Qué mitigaciones reducen la probabilidad y gravedad?
¿Cuál es el nivel de riesgo restante después de la mitigación?
¿Cómo decide un piloto si ha ocurrido suficiente mitigación de riesgos o si se necesita más mitigación?
Scenario 1: Recreational Aviation (Escenario 1: Aviación Recreativa)
Un piloto está planeando un vuelo anual a EAA Airventure en Oshkosh, WI (OSH) usando un avión de pistón monomotor. Es un vuelo directo, sin escalas (390 NM) desde el aeropuerto municipal Chan Gurney (YKN) en Yankton, SD. Los pasajeros incluyen a dos amigos que nunca han volado en un avión pequeño. La planificación comenzó varios días antes de la salida programada.
La Aventura Aérea comienza el lunes, y el plan es hacer el vuelo a OSH el domingo. Los mapas meteorológicos de pronóstico para los próximos días muestran que un gran sistema meteorológico llegará a las cercanías de YKN tarde el sábado por la noche. Generará una línea de tormentas severas que se moverán rápidamente hacia el este y pasarán OSH tarde el domingo por la noche. Detrás del frente, habrá techos bajos de 300-500 pies y lluvia ligera a moderada. El sábado, existirán VMC (Visual Meteorological Conditions - Condiciones Meteorológicas Visuales) tanto en YKN como en OSH, con potencial de tormentas aisladas.
El piloto tiene registradas 300 horas y tiene una habilitación de instrumentos pero no ha volado en condiciones de instrumentos reales o simuladas en los últimos cinco meses. El avión también es técnicamente legal para IFR, aunque la radio número 2 está fuera para reparación. El vuelo sin escalas a OSH tomará aproximadamente 3:30, y la aeronave tiene una autonomía de 4:30 con combustible lleno.
Scenario 2: Turboprop-Powered, Personal Transportation (Escenario 2: Propulsión Turbohélice, Transporte Personal)
El piloto es dueño de una pequeña firma de fabricación especializada, con instalaciones de producción en St. Petersburg, FL y una segunda instalación en Pittsfield, MA. El piloto también tiene una casa de verano en los Berkshires. Para facilitar un viaje eficiente entre estas ubicaciones, el piloto posee y opera un avión turbohélice monomotor y vuela como piloto único.
Ahora son las 10:00 am de un viernes de agosto después de una semana agitada pero exitosa de lanzamiento de nuevos productos en Florida. El piloto acaba de terminar una conferencia de prensa y desea dirigirse al norte para disfrutar el fin de semana en los Berkshires antes de reuniones en las instalaciones de Massachusetts el lunes. El piloto planea volar el PA-46 sin escalas (984 NM) desde el aeropuerto de St. Petersburg Clearwater (PIE) al aeropuerto de Pittsfield (PSF) en FL270 (Nivel de Vuelo 270).
Mientras un miembro de la familia/pasajero lleva al piloto al aeropuerto para un despegue a las 11:00 AM, el piloto revisa la planificación del vuelo. El vuelo debería tomar 3:45, y el combustible a bordo proporciona una autonomía de 4:45. El clima es bueno en PSF y en ruta, con tormentas de masa de aire aisladas a dispersas. Sin embargo, el piloto contempla el tráfico aéreo en las áreas metropolitanas de Washington, DC y Nueva York. En el pasado, ocurrieron desvíos, y al piloto se le asignó una altitud más baja donde el PA-46 pierde eficiencia de combustible. El plan incluye una llegada a PSF aproximadamente a las 3:00 PM, para que el piloto y el pasajero puedan asistir a una fiesta con inversores a las 5:00 PM.
Scenario 3: Turbine Helicopter (Escenario 3: Helicóptero de Turbina)
El piloto es dueño de un gran negocio mayorista con múltiples almacenes en toda la cuenca de Los Ángeles en California. Todas estas instalaciones están dentro de una milla de un aeropuerto de aviación general. Para viajar entre estas ubicaciones y evitar las autopistas congestionadas, el piloto vuela un helicóptero con motor de turbina.
Son las 6:00 AM de un lunes por la mañana, y el piloto necesita visitar cuatro instalaciones. El plan incluye una salida desde el aeropuerto de Santa Mónica (SMO) y vuelos al Valle de Van Nuys (VNY), Valle de San Gabriel (EMT), Campo Brackett (POC) en Pomona, y Fullerton (FUL). El piloto planea hacer el vuelo de regreso a SMO temprano en la tarde, para llegar justo antes del atardecer.
El clima en toda la cuenca es VFR marginal, con visibilidad de 3-5 millas y techos que varían desde 1,700 pies en FUL hasta 800 pies en POC. Cielos despejados están pronosticados después de las 2:00 PM. El piloto tiene una habilitación de instrumentos, y el helicóptero tiene instrumentación IFR, pero no está aprobado para vuelo IFR. El piloto no está vigente en instrumentos. Existe terreno alto en el tramo de SMO a VNY, aunque el piloto podría desviarse hacia el este y volar a través de un paso en VMC para llegar a VNY.
Scenario 4: Turbojet-Powered Airplane (Escenario 4: Avión propulsado por Turborreactor)
El piloto, con base en Springfield, IL (SPI), es dueño de una firma de consultoría con una clientela nacional. El piloto vuela un pequeño turborreactor y lo usa para llegar a reuniones con clientes. El piloto completó recientemente un curso de capacitación aprobado y una prueba práctica de habilitación de tipo. El piloto agrega un 20 por ciento a las distancias de despegue y aterrizaje como mínimo personal.
Un cliente en Turners Falls, MA tiene una necesidad urgente de una reunión mañana jueves, para evaluar algunos planes de ingeniería y datos. La reunión tendría lugar en un parque industrial en el aeropuerto de Turners Falls (0B5). El aeropuerto 0B5 está a 790 NM de SPI. El software de planificación de vuelo indica que el vuelo tomará alrededor de 2:15 y usando una altitud de crucero de FL350 proporciona una reserva de 45 minutos. El clima para el jueves en Massachusetts se pronostica que sea VFR marginal con techos de 1,200 pies y visibilidad de cinco millas con cimas de nubes a 8,000 pies.
El piloto considera la logística del destino y consulta tanto la carta seccional de Nueva York como el suplemento de cartas asociado, así como las fuentes de combustible, servicios aeroportuarios, autos de alquiler y hoteles.
La pista en Turners Falls es de 3,200 pies. Los aeropuertos cercanos Orange (ORE) y Northampton (7B2) tienen pistas de 5,000 pies y 3,335 pies, respectivamente. La distancia de aterrizaje calculada sin factores aplicados (unfactored) es de 2,760 pies con el peso de aterrizaje en Turners Falls con 600 libras de combustible restante. La distancia de despegue calculada sin factores aplicados es de 2,600 pies con combustible lleno o 1,900 pies con solo 600 libras de combustible.
Después de una discusión telefónica con el cliente, el piloto se da cuenta de que la reunión requerirá 6 horas. Si la salida desde SPI ocurre a las 8:00 AM, la llegada a la reunión en 0B5 debería tener lugar después de las 11:00 AM. Si la reunión termina a las 5:00 PM, y el piloto vuela de regreso a SPI, la llegada ocurrirá en algún momento después de las 8:00 PM del jueves por la noche, asumiendo un vuelo sin escalas. El piloto tiene una reunión importante de regreso en Springfield el viernes.
Turners Falls no tiene combustible jet, no tiene autos de alquiler, y solo disponibilidad marginal de hoteles. Orange tiene combustible jet, pero no autos de alquiler, y no hay alojamiento adecuado cerca. Northampton no tiene combustible jet pero tiene autos de alquiler y numerosos hoteles de servicio completo disponibles. El aeropuerto más cercano con todos estos servicios es en Westfield-Barnes Regional, MA (BAF, pista de 9,000 pies) a unas 20 millas al sur de Northampton.
Los mínimos en Orange y Westfield-Barnes Regional proporcionan guía vertical a través de mínimos LPV (Localizer Performance with Vertical guidance). En Northampton solo está disponible guía lateral (LNAV) con una Altitud Mínima de Descenso (MDA) aproximadamente 800 pies sobre el suelo. Solo mínimos de circulación con una MDA aproximadamente 1,100 pies sobre el suelo están disponibles en Turners Falls.
