馃敶✈️ 447. Tips para Gestion del Riesgo en Aviacion (Tomado del manual Risk Management Handbook - FAA-H-8083-2A) 馃殎
Fuente: Risk Management Handbook - FAA-H-8083-2A
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Gesti贸n de Riesgos
Scope / Alcance
Los Ap茅ndices A a la D est谩n dise帽ados para complementar el material de este manual. Para aprovechar al m谩ximo los ap茅ndices, los lectores deben familiarizarse con el material de los Cap铆tulos 2, 3, 4 y 5.
La informaci贸n en estos ap茅ndices est谩 dise帽ada para cubrir la operaci贸n de piloto 煤nico (single-pilot operation) de aeronaves de aviaci贸n general. Si bien las operaciones con tripulaci贸n m煤ltiple (multi-crew operations) pueden utilizar conceptos y programas como la gesti贸n de recursos de la tripulaci贸n (CRM - Crew Resource Management), sistemas de gesti贸n de seguridad (SMS - Safety Management Systems) y programas de calificaci贸n avanzada (AQP - Advanced Qualification Programs), estos programas tambi茅n utilizan principios de mitigaci贸n de riesgos discutidos en este manual.
How to Use / C贸mo Usar
Cada ap茅ndice cumple un prop贸sito espec铆fico.
Appendix A, Risk Management Training / Ap茅ndice A, Entrenamiento en Gesti贸n de Riesgos, sugiere la integraci贸n de la gesti贸n de riesgos en el entrenamiento inicial, recurrente y de vuelo especializado. Los pilotos deben trabajar con instructores de vuelo para asegurar que la gesti贸n de riesgos se incluya en el entrenamiento inicial, el entrenamiento para habilitaciones adicionales y los eventos de actualidad seg煤n corresponda. Por ejemplo, a un piloto que necesite una revisi贸n de vuelo (flight review) o un chequeo de competencia instrumental (IPC - Instrument Proficiency Check) se le puede solicitar una revisi贸n o chequeo basado en riesgos. Los instructores deben referirse al Cap铆tulo 10 del Manual del Instructor de Aviaci贸n (Aviation Instructor’s Handbook) (FAA-H-8083-9, 煤ltima edici贸n) para revisar la ense帽anza de la gesti贸n de riesgos.
Appendix B, Risk Management Tools / Ap茅ndice B, Herramientas de Gesti贸n de Riesgos, enumera herramientas de evaluaci贸n, modelos, listas de verificaci贸n y matrices de evaluaci贸n de riesgos de vuelo num茅ricas y no num茅ricas discutidas en los cap铆tulos. Esta secci贸n puede utilizarse como referencia al revisar los casos y ejemplos en los Ap茅ndices C y D.
Appendix C, Risk Management Accident Case Studies / Ap茅ndice C, Estudios de Caso de Accidentes de Gesti贸n de Riesgos, revisa varios accidentes fatales desde una perspectiva de gesti贸n de riesgos. El Ap茅ndice C incluye un an谩lisis de cuatro accidentes, que incluyen vuelo recreativo, operaci贸n de avi贸n monoploto impulsado por turbina y una operaci贸n de helic贸ptero.
Appendix D, Risk Management Exercises / Ap茅ndice D, Ejercicios de Gesti贸n de Riesgos, contiene cuatro escenarios hipot茅ticos. Se plantean preguntas pidiendo al lector que realice un an谩lisis de riesgos para cada escenario. No se proporciona una soluci贸n, como se hizo en el Ap茅ndice C, y el lector puede desarrollar un an谩lisis de riesgos para cada escenario como un ejercicio.
Using Appendices as a Workbook / Usando los Ap茅ndices como un Libro de Trabajo
Los ap茅ndices brindan una oportunidad para aplicar los conceptos cubiertos en este manual. Estos ap茅ndices unen el conocimiento de este manual, el entrenamiento adicional en gesti贸n de riesgos y el tipo de preparaci贸n que debe ocurrir antes del vuelo. Para obtener el m谩ximo beneficio, los pilotos deben considerar tomar un curso de gesti贸n de riesgos.
Appendix A: Risk Management Training / Ap茅ndice A: Entrenamiento en Gesti贸n de Riesgos
Integrating Risk Management Training and Other Training Requirements / Integrando el Entrenamiento en Gesti贸n de Riesgos y Otros Requisitos de Entrenamiento
La aplicaci贸n de los principios de gesti贸n de riesgos se vuelve m谩s efectiva despu茅s de un entrenamiento espec铆fico para este prop贸sito. Las fuentes de entrenamiento en gesti贸n de riesgos incluyen instructores de vuelo o de tierra, escuelas y fuentes comerciales.
La efectividad del entrenamiento en gesti贸n de riesgos aumenta cuando se integra con los requisitos de conocimiento, riesgo y habilidad contenidos en los Est谩ndares de Certificaci贸n de Aviadores (ACS - Airman Certification Standards) aplicables.
El entrenamiento en gesti贸n de riesgos tambi茅n ser谩 m谩s efectivo si se integra con otras habilidades SRM (Single-Pilot Resource Management - Gesti贸n de Recursos de Piloto 脷nico) como la gesti贸n de la automatizaci贸n, la gesti贸n de tareas y carga de trabajo, y la conciencia situacional. Estas habilidades de pensamiento de orden superior son cruciales para operar de manera segura en el entorno de la aviaci贸n actual.
Las revisiones de vuelo, los chequeos de competencia instrumental y otras actividades de evaluaci贸n incluyen los requisitos de certificaci贸n para la gesti贸n de riesgos. Estos eventos deben utilizar escenarios dise帽ados para abordar los peligros y riesgos asociados relevantes para el piloto. Por ejemplo, las presiones externas podr铆an simularse utilizando un escenario de "¿qu茅 pasar铆a si?" ("what if" scenario) que podr铆a surgir para un piloto que vuela regularmente asociados o familiares a eventos que no pueden ser reprogramados.
Appendix B: Risk Management Tools / Ap茅ndice B: Herramientas de Gesti贸n de Riesgos
Risk Assessment Tools Identifying, Assessing, & Mitigating Risk / Herramientas de Evaluaci贸n de Riesgos Identificando, Evaluando y Mitigando el Riesgo
Este ap茅ndice contiene herramientas que los lectores pueden usar para revisar el accidente y los ejemplos de estudios de caso en los Ap茅ndices C y D desde una perspectiva acad茅mica de gesti贸n de riesgos. Por ejemplo, la Figura B-1 describe la lista de verificaci贸n PAVE. Gran parte del trabajo de las herramientas descritas en este ap茅ndice tiene el mismo fin, y los pilotos pueden usar una combinaci贸n de herramientas para gestionar el riesgo. Los instructores normalmente proporcionan entrenamiento y orientaci贸n sobre el uso apropiado de estas herramientas.
The PAVE Checklist / La Lista de Verificaci贸n PAVE
Pilot / Piloto: Un piloto debe tomar decisiones continuamente sobre competencia, condici贸n de salud, estado mental y emocional, nivel de fatiga y muchas otras variables. Por ejemplo, un piloto puede ser llamado temprano en la ma帽ana para hacer un vuelo largo. Si un piloto ha tenido solo unas pocas horas de sue帽o y est谩 preocupado de que la congesti贸n sinusal que est谩 experimentando podr铆a ser el comienzo de un resfriado, ser铆a prudente considerar si el vuelo podr铆a realizarse de manera segura.
Aircraft / Aeronave: Un piloto basa frecuentemente decisiones en la evaluaci贸n de la aeronave, tales como rendimiento, equipo o aeronavegabilidad (airworthiness).
Durante una inspecci贸n previa al vuelo (preflight), un piloto not贸 una peque帽a cantidad de aceite goteando desde la parte inferior de la cubierta del motor. Aunque la cantidad de aceite parec铆a insignificante en ese momento, el piloto decidi贸 retrasar el despegue y hacer que un mec谩nico revisara la fuente del aceite. El buen juicio del piloto se confirm贸 cuando el mec谩nico encontr贸 que uno de los accesorios de la manguera de aceite estaba suelto.
EnVironment / Medio Ambiente: El entorno abarca muchos elementos que no est谩n relacionados con el piloto o la aeronave, incluyendo factores como el clima, control de tr谩fico a茅reo (ATC), ayudas a la navegaci贸n (NAVAIDS), terreno, 谩reas de despegue y aterrizaje, y obst谩culos circundantes. El clima es un elemento que puede cambiar dr谩sticamente con el tiempo y la distancia.
Un piloto estaba aterrizando un avi贸n peque帽o justo despu茅s de que un jet pesado hubiera partido de una pista paralela. El piloto asumi贸 que la estela turbulenta (wake turbulence) no ser铆a un problema ya que los aterrizajes se hab铆an realizado bajo circunstancias similares. Debido a una combinaci贸n de vientos predominantes y estela turbulenta del jet pesado derivando a trav茅s de la pista de aterrizaje, el avi贸n hizo un aterrizaje dif铆cil (hard landing). El piloto cometi贸 un error al evaluar el entorno de vuelo.
External Pressures / Presiones Externas: La interacci贸n entre el piloto, el avi贸n y el entorno est谩 muy influenciada por el prop贸sito de cada operaci贸n de vuelo. El piloto debe evaluar las tres 谩reas anteriores para decidir sobre la conveniencia de emprender o continuar el vuelo seg煤n lo planeado. Vale la pena preguntarse por qu茅 se est谩 realizando el vuelo, qu茅 tan cr铆tico es mantener el horario y si el viaje vale los riesgos.
En un vuelo de traslado (ferry flight) para entregar un avi贸n desde la f谩brica, el piloto calcul贸 la velocidad terrestre y determin贸 que llegar铆a al destino con solo 10 minutos de combustible restante. Una verificaci贸n del clima revel贸 que estar铆a volando hacia condiciones clim谩ticas marginales. Al preguntarse a s铆 mismo si era m谩s cr铆tico mantener el horario o llegar con un avi贸n intacto, el piloto decidi贸 programar una parada de reabastecimiento de combustible aunque significara que no ser铆a capaz de cumplir con el horario. 脡l eligi贸 no "estirar" el suministro de combustible en condiciones clim谩ticas marginales, lo cual podr铆a haber resultado en un aterrizaje de emergencia.
Risk Identification Tools / Herramientas de Identificaci贸n de Riesgos
Los pilotos tambi茅n pueden usar el FRAT (Flight Risk Assessment Tool - Herramienta de Evaluaci贸n de Riesgos de Vuelo), que incorpora la lista de verificaci贸n PAVE para ayudar con la identificaci贸n de peligros.
FRAT y Matriz de Riesgos
La Figura muestra un FRAT no num茅rico que desglosa las 谩reas de PAVE (Piloto, Aeronave, Entorno, Presi贸n Externa) en subcategor铆as como capacidad, aerom茅dico, combustible, equipo, clima, terreno, etc., permitiendo evaluar Peligro, Riesgo, Probabilidad, Severidad, Riesgo Compuesto y Resultados de Mitigaci贸n.
La matriz de evaluaci贸n de riesgos proporciona un medio para determinar el nivel de riesgo. La probabilidad (Probable, Ocasional, Remoto, Improbable) y la severidad (Catastr贸fico, Cr铆tico, Marginal, Insignificante) determinan el nivel general de riesgo (Alto, Serio, Medio, Bajo) para cada peligro, despu茅s de lo cual se pueden analizar diversos medios para reducir el riesgo inaceptable.
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| Risk Assessment Matrix |
El Modelo 3P y Herramientas Asociadas
El modelo 3P ilustrado en la Figura B-4 permite una identificaci贸n de peligros y mitigaci贸n simplificadas durante las operaciones de vuelo a trav茅s de un ciclo continuo de Toma de Decisiones Aeron谩uticas (Aeronautical Decision-Making): Perceive (Percibir), Process (Procesar) y Perform (Realizar).
Perceive / Percibir (PAVE identifies hazards / PAVE identifica peligros):
La porci贸n de "percibir" del modelo 3P y la lista de verificaci贸n PAVE comparten un prop贸sito com煤n: identificar peligros.
Pilot / Piloto
Aircraft / Aeronave
V EnVironment / Medio Ambiente
External Pressures / Presiones Externas
Process / Procesar (CARE identifies which hazards are risks / CARE identifica qu茅 peligros son riesgos):
La lista de verificaci贸n CARE proporciona un desglose de la l贸gica que los pilotos usan durante la etapa de "proceso" ("process") del modelo 3P.
Consequences / Consecuencias: Perspectiva de lo que podr铆a suceder.
Alternatives / Alternativas: Qu茅 se puede hacer para prevenir un resultado no deseado.
Reality / Realidad: Una verificaci贸n de las condiciones reales.
External Pressures / Presiones Externas: Un an谩lisis de la motivaci贸n del piloto.
Perform / Realizar (TEAM suggests ways to manage risks / TEAM sugiere formas de gestionar los riesgos):
La lista de verificaci贸n TEAM comparte el paso de "realizar" ("perform") en el modelo 3P, as铆 como el componente de "alternativas" de la lista de verificaci贸n CARE.
Transfer / Transferir
Eliminate / Eliminar
Accept / Aceptar
Mitigate / Mitigar
El an谩lisis de peligros y riesgos asociados puede seguir el Modelo DECIDE de seis pasos.
The DECIDE Model / El Modelo DECIDE
Este modelo es utilizado a menudo en la fase de "Realizar" o para la toma de decisiones detallada:
Detect / Detectar: El tomador de decisiones detecta el hecho de que ha ocurrido un cambio.
Estimate / Estimar: El tomador de decisiones estima la necesidad de contrarrestar o reaccionar al cambio.
Choose / Elegir: El tomador de decisiones elige un resultado deseable (en t茅rminos de 茅xito) para el vuelo.
Identify / Identificar: El tomador de decisiones identifica acciones que podr铆an controlar exitosamente el cambio.
Do / Hacer: El tomador de decisiones toma la acci贸n necesaria.
Evaluate / Evaluar: El tomador de decisiones eval煤a el/los efecto(s) de su acci贸n contrarrestando el cambio.
Appendix C: Accident Case Studies (Ap茅ndice C: Estudios de Casos de Accidentes)
General Information (Informaci贸n General)
Los perfiles de accidentes fatales descritos a continuaci贸n representan una variedad de actividades de aviaci贸n general. Para informaci贸n adicional sobre accidentes, busque en la base de datos de accidentes de la NTSB (National Transportation Safety Board - Junta Nacional de Seguridad en el Transporte) aqu铆.
Para cada accidente, un resumen utilizando la lista de verificaci贸n PAVE resalta los posibles factores de riesgo que, en retrospectiva, pueden ense帽ar algo sobre la toma de decisiones. El an谩lisis incluye una evaluaci贸n de los riesgos, as铆 como posibles mitigaciones que podr铆an haber alterado el resultado. Las personas pueden utilizar una variedad de otras herramientas, modelos y listas de verificaci贸n, incluyendo aquellas descritas en el Ap茅ndice B, para realizar un an谩lisis similar.
Los estudios de caso de accidentes descritos a continuaci贸n involucran operaciones de un solo piloto. El an谩lisis de accidentes que involucran operaciones de tripulaci贸n de vuelo tambi茅n podr铆a incluir una discusi贸n sobre la interacci贸n de la tripulaci贸n y los principios de CRM (Crew Resource Management - Gesti贸n de Recursos de la Tripulaci贸n).
Accident Profile 1: Fatal Accident in a Single-Engine Airplane with a Piston Engine (Perfil de Accidente 1: Accidente Fatal en un Avi贸n Monomotor con Motor de Pist贸n)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicaci贸n: Veneta, OR (Aeropuerto Crow-Mag, 33OR)
Fecha: 23/06/2012
Evento Definitorio de la NTSB: P茅rdida de sustentaci贸n (Loss of lift)
N煤mero de Archivo del Caso NTSB: WPR12FA274
NTSB Probable Cause (Causa Probable seg煤n la NTSB)
El fracaso del piloto para mantener una velocidad y altitud adecuadas para despejar los 谩rboles durante el ascenso inicial despu茅s del despegue.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen F谩ctico de la NTSB - editado)
El piloto llevaba a tres pasajeros en un vuelo esc茅nico local, y la aeronave estaba cerca de su peso bruto m谩ximo. Prevalec铆an condiciones meteorol贸gicas visuales en la salida. La pista de c茅sped de 3,100 pies ten铆a hierba h煤meda de 3 pulgadas o m谩s y hab铆a 谩rboles de 100 pies al final de la pista. El POH (Pilot Operating Handbook - Manual de Operaci贸n del Piloto) mostraba que se requer铆an aproximadamente 1,700 pies para un despegue desde una pista de superficie dura sobre un obst谩culo de 50 pies. El POH no proporcionaba datos de despegue para una pista de c茅sped con hierba h煤meda o un obst谩culo de 100 pies.
Despu茅s de la salida, la aeronave descendi贸 hacia los 谩rboles. Un video de tel茅fono celular tomado desde el interior de la aeronave grab贸 el sonido de la advertencia de p茅rdida (stall warning) justo antes de la colisi贸n. Los testigos informaron ver a la aeronave descender hacia los 谩rboles. Los cuatro ocupantes murieron durante el accidente. Un informe de toxicolog铆a de la autopsia indic贸 la presencia de marihuana en el torrente sangu铆neo del piloto; sin embargo, no se pudo determinar el grado de impedimento del piloto. Los investigadores no pudieron encontrar ning煤n defecto en la aeronave que hubiera impedido que alcanzara la potencia m谩xima en el despegue.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificaci贸n, Evaluaci贸n y Mitigaci贸n de Riesgos)
Los peligros asociados con este accidente pueden involucrar las cuatro categor铆as de la lista de verificaci贸n PAVE. Sin embargo, los peligros ambientales y los del piloto pueden haber generado los niveles de riesgo m谩s altos.
Un peligro aerom茅dico del piloto exist铆a debido al uso de marihuana. Existe evidencia de que tomar drogas il铆citas eleva significativamente el riesgo de tener un accidente de aviaci贸n. A pesar de que la DEA (Drug Enforcement Administration - Administraci贸n de Control de Drogas) define la marihuana como una droga de la Lista I en su lista de sustancias controladas, los estados han tomado medidas para permitir la posesi贸n, venta y uso de marihuana dentro de sus fronteras. La FAA (Federal Aviation Administration) ha declarado: "La marihuana es una droga il铆cita seg煤n la ley federal, y su uso por parte de los aviadores est谩 prohibido".
La gravedad del riesgo generada por el potencial de colisi贸n con los 谩rboles es "catastr贸fica" porque result贸 en la p茅rdida de vidas. Dadas las limitaciones de rendimiento de la aeronave y el entorno, que el piloto podr铆a haber anticipado razonablemente, la probabilidad del riesgo era al menos "ocasional", es decir, que probablemente ocurrir铆a en alg煤n momento. Consultando la matriz de evaluaci贸n de riesgos, el riesgo resultante es alto (rojo) y requiere mitigaci贸n a un nivel m谩s bajo de probabilidad y/o gravedad.
Debido a que el avi贸n estaba ubicado en el aeropuerto de c茅sped, evitar el riesgo generado por los 谩rboles justificaba una consideraci贸n cuidadosa. El piloto podr铆a haber reducido enormemente la probabilidad de un accidente volando la aeronave solo (sin pasajeros) al cercano aeropuerto de Eugene, OR (EUG) para recoger a los pasajeros. Esta 煤nica acci贸n aborda tanto los riesgos ambientales como los de rendimiento de la aeronave. Esto tambi茅n podr铆a haber reducido las presiones externas.
Accident Profile 2: Fatal Accident, Turboprop-Powered, Transportation (Perfil de Accidente 2: Accidente Fatal, Propulsi贸n Turboh茅lice, Transporte)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicaci贸n: Morristown, NJ
Fecha: 20/12/2011
Evento Definitorio de la NTSB: P茅rdida de control en vuelo
N煤mero de Archivo del Caso NTSB: ERA12FA115
NTSB Probable Cause (Causa Probable seg煤n la NTSB)
El encuentro del avi贸n con condiciones severas de formaci贸n de hielo que se caracterizaron por altas tasas de acumulaci贸n de hielo y el fracaso del piloto para usar la autoridad de mando para salir de las condiciones de formaci贸n de hielo de manera expedita, lo que result贸 en una p茅rdida de control del avi贸n.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen F谩ctico de la NTSB - editado)
El piloto parti贸 de Teterboro, NJ (TEB) en un plan de vuelo IFR (Instrument Flight Rules - Reglas de Vuelo Instrumental) hacia Atlanta, GA (PDK). No se encontr贸 evidencia de una sesi贸n informativa meteorol贸gica, aunque el piloto pudo haber obtenido informaci贸n meteorol贸gica de fuentes no gubernamentales. Hab铆a un AIRMET (Airmen's Meteorological Information) para formaci贸n de hielo moderada en el norte de Nueva Jersey y hacia el oeste desde el nivel de congelaci贸n (2,000 a 8,000 pies) hasta 20,000 pies. Se emitieron numerosos informes de pilotos de formaci贸n de hielo moderada a severa y un CWA (Center Weather Advisory - Aviso Meteorol贸gico de Centro).
El piloto inform贸 haber entrado en formaci贸n de hielo ligera a 16,800 pies y solicit贸 una altitud m谩s alta. Hubo un retraso antes de que el control de tr谩fico a茅reo aprobara posteriormente un ascenso al Nivel de Vuelo 200 (Flight Level 200). La traza del radar mostr贸 que el avi贸n alcanz贸 una altitud m谩xima de 17,800 pies antes de comenzar un descenso r谩pido. La aeronave se desintegr贸 durante el descenso y los cinco ocupantes perecieron. El manual de vuelo del avi贸n inclu铆a una advertencia de que la aeronave no estaba aprobada para volar en condiciones severas de formaci贸n de hielo.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificaci贸n, Evaluaci贸n y Mitigaci贸n de Riesgos)
No se identificaron factores de riesgo del piloto. El piloto estaba calificado en la aeronave y hab铆a asistido recientemente a un entrenamiento recurrente. Al igual que con cualquier vuelo de transporte, puede haber habido presiones externas para completar el vuelo seg煤n lo planeado.
La gravedad del riesgo combinado es catastr贸fica porque result贸 en la p茅rdida de cinco vidas. Dada la severidad de la formaci贸n de hielo, la duraci贸n de la exposici贸n y la advertencia en el manual de vuelo del avi贸n, la probabilidad del evento era al menos "ocasional", lo que significa que probablemente ocurrir铆a en alg煤n momento. Por lo tanto, el nivel de riesgo general era alto y necesitaba mitigaci贸n.
¿C贸mo podr铆a el piloto haber mitigado los factores de riesgo en este vuelo? Una forma puede haber sido presentar el plan de vuelo para 10,000 pies para permanecer por debajo de las condiciones de formaci贸n de hielo. El piloto podr铆a mantener esta altitud hasta salir del 谩rea de formaci贸n de hielo severa en alg煤n lugar del sur de Nueva Jersey. Esto habr铆a disminuido la eficiencia del combustible, pero no habr铆a tomado mucho tiempo llegar a un 谩rea sin formaci贸n de hielo. En ese momento, el piloto podr铆a solicitar un ascenso a una altitud m谩s eficiente en combustible. Si bien la altitud m谩s baja puede generar un requisito de una parada de combustible, esa parada representa solo un inconveniente.
Accident Profile 3: Fatal Accident, Helicopter, Personal Flight (Perfil de Accidente 3: Accidente Fatal, Helic贸ptero, Vuelo Personal)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicaci贸n: Panacea, FL
Fecha: 08/02/2014
Evento Definitorio de la NTSB: Colisi贸n durante el despegue/aterrizaje
N煤mero de Archivo del Caso NTSB: ERA14FA115
NTSB Probable Cause (Causa Probable seg煤n la NTSB)
El fracaso del piloto para mantener una distancia adecuada de los 谩rboles durante un despegue de noche. Contribuyendo al accidente fue la falta de experiencia reciente de vuelo nocturno del piloto.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen F谩ctico de la NTSB - editado)
El piloto y dos pasajeros volaron desde el aeropuerto de Tallahassee, FL (TLH) al cercano aeropuerto del condado de Wakulla (2J0). El prop贸sito del vuelo era cenar en el restaurante al otro lado de la calle. Era el atardecer cuando llegaron a 2J0. Despu茅s de la cena, regresaron al helic贸ptero para el vuelo de regreso. El aeropuerto de Wakulla y el 谩rea a su alrededor estaban mal iluminados, y despu茅s del despegue, el helic贸ptero impact贸 contra 谩rboles de 50 pies a unos 350 pies del punto de despegue. El piloto y un pasajero sufrieron heridas fatales y el otro pasajero result贸 gravemente herido.
El piloto ten铆a solo una hora de experiencia de vuelo nocturno en los 11 meses anteriores y no pose铆a una habilitaci贸n de instrumentos. Los testigos del accidente declararon que el 谩rea alrededor del aeropuerto estaba oscura o "muy oscura". El piloto estaba tomando un medicamento descalificante que puede causar somnolencia, aunque la NTSB no afirm贸 esto como un factor en el accidente.
El pasajero sobreviviente declar贸 que el piloto ten铆a prisa por regresar a casa y pasar tiempo con su hija.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificaci贸n, Evaluaci贸n y Mitigaci贸n de Riesgos)
Al menos tres de las cuatro categor铆as de riesgo en la lista de verificaci贸n PAVE se relacionan con este accidente. El piloto ten铆a una moneda (experiencia reciente) nocturna m铆nima para este vuelo. Adem谩s, factores aerom茅dicos pueden haber afectado la percepci贸n del piloto sobre el entorno.
El peligro del entorno del aeropuerto contribuy贸 al riesgo presente en el despegue. Los 谩rboles de 50 pies cerca de la zona de despegue resultaron en un despegue y ascenso normales que no proporcionaron una distancia segura de despeje durante el ascenso. Un despegue en vuelo estacionario y un ascenso tambi茅n podr铆an haber sido peligrosos de noche con una conciencia situacional reducida del entorno del aeropuerto.
Las presiones externas se relacionan con el deseo del piloto de regresar tan pronto como fuera posible. Quiz谩s esto lo hizo apresurarse a trav茅s del arranque y el despegue con una conciencia situacional reducida del entorno del aeropuerto.
El nivel colectivo de gravedad del riesgo para este accidente fue catastr贸fico. La probabilidad del riesgo fue al menos ocasional, produciendo un nivel de riesgo general alto. Evitar las operaciones nocturnas en este aeropuerto en particular podr铆a haber sido una mitigaci贸n clave.
Accident Profile 4: Fatal Turbojet-Powered Airplane Accident (Perfil de Accidente 4: Accidente Fatal de Avi贸n propulsado por Turborreactor)
Los siguientes detalles pertenecen a este accidente:
Ubicaci贸n: Cleveland, OH
Fecha: 29/12/2016
Evento Definitorio de la NTSB: P茅rdida de control en vuelo
N煤mero de Archivo del Caso NTSB: CEN17FA072
NTSB Probable Cause (Causa Probable seg煤n la NTSB)
Vuelo controlado contra el terreno debido a la desorientaci贸n espacial del piloto. Contribuyendo al accidente estuvieron la fatiga del piloto, la confusi贸n de modo relacionada con el estado del piloto autom谩tico y la transferencia de aprendizaje negativa debido a la gu铆a de vuelo del panel y las diferencias del indicador de actitud de la experiencia previa del piloto.
NTSB Factual Summary Excerpts (edited) (Extractos del Resumen F谩ctico de la NTSB - editado)
El piloto y cinco pasajeros volaron al Aeropuerto Burke Lakefront (BKL) temprano para asistir a un evento deportivo. Llegaron de regreso a BKL alrededor de las 22:30 para el vuelo de regreso a Columbus, Ohio. Aunque BKL era VFR (Visual Flight Rules), el techo era de 2300 pies y la salida tuvo lugar en completa oscuridad. Dos minutos despu茅s del despegue, el piloto 煤nico perdi贸 el control de la aeronave. La traza del radar mostr贸 que la aeronave ascend铆a a trav茅s de su altitud asignada y luego volaba err谩ticamente antes de precipitarse en el lago Erie con una tasa de descenso de unos 6,000 pies por minuto.
El piloto hab铆a estado despierto durante 17 horas al despegar. Hab铆a hecho la transici贸n recientemente desde otro jet peque帽o y complet贸 el entrenamiento de aeronaves y simuladores, lo que result贸 en una habilitaci贸n de tipo de un solo piloto solo tres semanas antes del accidente. Seg煤n sus instructores, se le hab铆a ense帽ado a operar usando el piloto autom谩tico la mayor parte del tiempo. Pudo haber sufrido confusi贸n de modo con respecto a la configuraci贸n y el estado del piloto autom谩tico en la nueva aeronave, y es posible que no haya verificado la activaci贸n del piloto autom谩tico. Tambi茅n pudo haber experimentado presi贸n externa para regresar a Columbus esa noche.
Risk Identification, Assessment, and Mitigation (Identificaci贸n, Evaluaci贸n y Mitigaci贸n de Riesgos)
Varias categor铆as en la lista de verificaci贸n PAVE pueden aplicarse a este accidente. El piloto pudo haber estado fatigado. Es probable que su expectativa y la de los pasajeros fuera regresar a Columbus inmediatamente despu茅s del evento. Despu茅s de la salida, pudo haber aplicado inconscientemente procedimientos apropiados a su experiencia previa. El entorno nocturno y la salida sobre el lago requirieron que el piloto monitoreara tanto los instrumentos de vuelo como que lidiara con la automatizaci贸n.
Las consecuencias catastr贸ficas asociadas con este accidente, cuando se combinan con una probabilidad al menos ocasional, crearon un nivel de riesgo alto de p茅rdida de control. En retrospectiva, tener un segundo piloto o un "piloto mentor" para este vuelo podr铆a haber reducido la probabilidad de p茅rdida de control. Adem谩s, permanecer en Cleveland durante la noche habr铆a proporcionado el descanso necesario para el piloto y permitido una salida durante el d铆a, lo que tambi茅n podr铆a haber reducido la probabilidad de p茅rdida de control.
Appendix D: Risk Management Exercises (Ap茅ndice D: Ejercicios de Gesti贸n de Riesgos)
Four Scenarios (Cuatro Escenarios)
Este ap茅ndice incluye cuatro escenarios hipot茅ticos para ilustrar el ciclo de gesti贸n de riesgos, incluyendo la identificaci贸n de riesgos, evaluaci贸n y mitigaci贸n. Si bien son similares a los escenarios de accidentes en el Ap茅ndice C, los siguientes estudios de caso no incluyen un an谩lisis de riesgos. En su lugar, el lector puede realizar un an谩lisis de riesgos y considerar algunos "qu茅 pasar铆a si". En esta situaci贸n, no hay respuestas correctas o incorrectas y existen numerosas soluciones para mitigar los riesgos a niveles m谩s bajos de probabilidad y gravedad.
Para cada estudio de caso, el lector puede considerar los siguientes elementos:
¿Cu谩les son los peligros potenciales en el escenario?
¿Cu谩l es el riesgo asociado con cada peligro?
¿Cu谩l es la probabilidad (probability) de cada riesgo?
¿Cu谩l es la gravedad (consequences) de cada riesgo?
¿Cu谩l es el nivel de riesgo general de cada riesgo (rojo, amarillo, verde, blanco)?
¿Qu茅 mitigaciones reducen la probabilidad y gravedad?
¿Cu谩l es el nivel de riesgo restante despu茅s de la mitigaci贸n?
¿C贸mo decide un piloto si ha ocurrido suficiente mitigaci贸n de riesgos o si se necesita m谩s mitigaci贸n?
Scenario 1: Recreational Aviation (Escenario 1: Aviaci贸n Recreativa)
Un piloto est谩 planeando un vuelo anual a EAA Airventure en Oshkosh, WI (OSH) usando un avi贸n de pist贸n monomotor. Es un vuelo directo, sin escalas (390 NM) desde el aeropuerto municipal Chan Gurney (YKN) en Yankton, SD. Los pasajeros incluyen a dos amigos que nunca han volado en un avi贸n peque帽o. La planificaci贸n comenz贸 varios d铆as antes de la salida programada.
La Aventura A茅rea comienza el lunes, y el plan es hacer el vuelo a OSH el domingo. Los mapas meteorol贸gicos de pron贸stico para los pr贸ximos d铆as muestran que un gran sistema meteorol贸gico llegar谩 a las cercan铆as de YKN tarde el s谩bado por la noche. Generar谩 una l铆nea de tormentas severas que se mover谩n r谩pidamente hacia el este y pasar谩n OSH tarde el domingo por la noche. Detr谩s del frente, habr谩 techos bajos de 300-500 pies y lluvia ligera a moderada. El s谩bado, existir谩n VMC (Visual Meteorological Conditions - Condiciones Meteorol贸gicas Visuales) tanto en YKN como en OSH, con potencial de tormentas aisladas.
El piloto tiene registradas 300 horas y tiene una habilitaci贸n de instrumentos pero no ha volado en condiciones de instrumentos reales o simuladas en los 煤ltimos cinco meses. El avi贸n tambi茅n es t茅cnicamente legal para IFR, aunque la radio n煤mero 2 est谩 fuera para reparaci贸n. El vuelo sin escalas a OSH tomar谩 aproximadamente 3:30, y la aeronave tiene una autonom铆a de 4:30 con combustible lleno.
Scenario 2: Turboprop-Powered, Personal Transportation (Escenario 2: Propulsi贸n Turboh茅lice, Transporte Personal)
El piloto es due帽o de una peque帽a firma de fabricaci贸n especializada, con instalaciones de producci贸n en St. Petersburg, FL y una segunda instalaci贸n en Pittsfield, MA. El piloto tambi茅n tiene una casa de verano en los Berkshires. Para facilitar un viaje eficiente entre estas ubicaciones, el piloto posee y opera un avi贸n turboh茅lice monomotor y vuela como piloto 煤nico.
Ahora son las 10:00 am de un viernes de agosto despu茅s de una semana agitada pero exitosa de lanzamiento de nuevos productos en Florida. El piloto acaba de terminar una conferencia de prensa y desea dirigirse al norte para disfrutar el fin de semana en los Berkshires antes de reuniones en las instalaciones de Massachusetts el lunes. El piloto planea volar el PA-46 sin escalas (984 NM) desde el aeropuerto de St. Petersburg Clearwater (PIE) al aeropuerto de Pittsfield (PSF) en FL270 (Nivel de Vuelo 270).
Mientras un miembro de la familia/pasajero lleva al piloto al aeropuerto para un despegue a las 11:00 AM, el piloto revisa la planificaci贸n del vuelo. El vuelo deber铆a tomar 3:45, y el combustible a bordo proporciona una autonom铆a de 4:45. El clima es bueno en PSF y en ruta, con tormentas de masa de aire aisladas a dispersas. Sin embargo, el piloto contempla el tr谩fico a茅reo en las 谩reas metropolitanas de Washington, DC y Nueva York. En el pasado, ocurrieron desv铆os, y al piloto se le asign贸 una altitud m谩s baja donde el PA-46 pierde eficiencia de combustible. El plan incluye una llegada a PSF aproximadamente a las 3:00 PM, para que el piloto y el pasajero puedan asistir a una fiesta con inversores a las 5:00 PM.
Scenario 3: Turbine Helicopter (Escenario 3: Helic贸ptero de Turbina)
El piloto es due帽o de un gran negocio mayorista con m煤ltiples almacenes en toda la cuenca de Los 脕ngeles en California. Todas estas instalaciones est谩n dentro de una milla de un aeropuerto de aviaci贸n general. Para viajar entre estas ubicaciones y evitar las autopistas congestionadas, el piloto vuela un helic贸ptero con motor de turbina.
Son las 6:00 AM de un lunes por la ma帽ana, y el piloto necesita visitar cuatro instalaciones. El plan incluye una salida desde el aeropuerto de Santa M贸nica (SMO) y vuelos al Valle de Van Nuys (VNY), Valle de San Gabriel (EMT), Campo Brackett (POC) en Pomona, y Fullerton (FUL). El piloto planea hacer el vuelo de regreso a SMO temprano en la tarde, para llegar justo antes del atardecer.
El clima en toda la cuenca es VFR marginal, con visibilidad de 3-5 millas y techos que var铆an desde 1,700 pies en FUL hasta 800 pies en POC. Cielos despejados est谩n pronosticados despu茅s de las 2:00 PM. El piloto tiene una habilitaci贸n de instrumentos, y el helic贸ptero tiene instrumentaci贸n IFR, pero no est谩 aprobado para vuelo IFR. El piloto no est谩 vigente en instrumentos. Existe terreno alto en el tramo de SMO a VNY, aunque el piloto podr铆a desviarse hacia el este y volar a trav茅s de un paso en VMC para llegar a VNY.
Scenario 4: Turbojet-Powered Airplane (Escenario 4: Avi贸n propulsado por Turborreactor)
El piloto, con base en Springfield, IL (SPI), es due帽o de una firma de consultor铆a con una clientela nacional. El piloto vuela un peque帽o turborreactor y lo usa para llegar a reuniones con clientes. El piloto complet贸 recientemente un curso de capacitaci贸n aprobado y una prueba pr谩ctica de habilitaci贸n de tipo. El piloto agrega un 20 por ciento a las distancias de despegue y aterrizaje como m铆nimo personal.
Un cliente en Turners Falls, MA tiene una necesidad urgente de una reuni贸n ma帽ana jueves, para evaluar algunos planes de ingenier铆a y datos. La reuni贸n tendr铆a lugar en un parque industrial en el aeropuerto de Turners Falls (0B5). El aeropuerto 0B5 est谩 a 790 NM de SPI. El software de planificaci贸n de vuelo indica que el vuelo tomar谩 alrededor de 2:15 y usando una altitud de crucero de FL350 proporciona una reserva de 45 minutos. El clima para el jueves en Massachusetts se pronostica que sea VFR marginal con techos de 1,200 pies y visibilidad de cinco millas con cimas de nubes a 8,000 pies.
El piloto considera la log铆stica del destino y consulta tanto la carta seccional de Nueva York como el suplemento de cartas asociado, as铆 como las fuentes de combustible, servicios aeroportuarios, autos de alquiler y hoteles.
La pista en Turners Falls es de 3,200 pies. Los aeropuertos cercanos Orange (ORE) y Northampton (7B2) tienen pistas de 5,000 pies y 3,335 pies, respectivamente. La distancia de aterrizaje calculada sin factores aplicados (unfactored) es de 2,760 pies con el peso de aterrizaje en Turners Falls con 600 libras de combustible restante. La distancia de despegue calculada sin factores aplicados es de 2,600 pies con combustible lleno o 1,900 pies con solo 600 libras de combustible.
Despu茅s de una discusi贸n telef贸nica con el cliente, el piloto se da cuenta de que la reuni贸n requerir谩 6 horas. Si la salida desde SPI ocurre a las 8:00 AM, la llegada a la reuni贸n en 0B5 deber铆a tener lugar despu茅s de las 11:00 AM. Si la reuni贸n termina a las 5:00 PM, y el piloto vuela de regreso a SPI, la llegada ocurrir谩 en alg煤n momento despu茅s de las 8:00 PM del jueves por la noche, asumiendo un vuelo sin escalas. El piloto tiene una reuni贸n importante de regreso en Springfield el viernes.
Turners Falls no tiene combustible jet, no tiene autos de alquiler, y solo disponibilidad marginal de hoteles. Orange tiene combustible jet, pero no autos de alquiler, y no hay alojamiento adecuado cerca. Northampton no tiene combustible jet pero tiene autos de alquiler y numerosos hoteles de servicio completo disponibles. El aeropuerto m谩s cercano con todos estos servicios es en Westfield-Barnes Regional, MA (BAF, pista de 9,000 pies) a unas 20 millas al sur de Northampton.
Los m铆nimos en Orange y Westfield-Barnes Regional proporcionan gu铆a vertical a trav茅s de m铆nimos LPV (Localizer Performance with Vertical guidance). En Northampton solo est谩 disponible gu铆a lateral (LNAV) con una Altitud M铆nima de Descenso (MDA) aproximadamente 800 pies sobre el suelo. Solo m铆nimos de circulaci贸n con una MDA aproximadamente 1,100 pies sobre el suelo est谩n disponibles en Turners Falls.
