馃敶✈️ 150. Aviaci贸n 馃殎: Factores Humanos - Human Factors
Human Factors - Factores Humanos
Importancia de los factores humanos
El mayor impacto en la seguridad de los aviones en el futuro no vendr谩 de la mejora de la tecnolog铆a. M谩s bien vendr谩 de la educaci贸n del empleado para reconocer y prevenir el error humano.
Una revisi贸n de los datos relacionados con los accidentes indica que aproximadamente el 75-80 por ciento de todos los accidentes de aviaci贸n son el resultado de un error humano.
De esos accidentes, alrededor del 12% est谩n relacionados con el mantenimiento. Aunque los errores de los pilotos y copilotos tienden a tener efectos inmediatos y muy visibles, los errores de mantenimiento tienden a ser m谩s latentes y menos obvios. Sin embargo, pueden ser igual de letales.
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Definiciones de los factores humanos
Los factores humanos tienen que ver con la optimizaci贸n del rendimiento... incluyendo la reducci贸n de errores para que se logre y se mantenga el m谩s alto nivel de seguridad. (Ron LoFaro, PhD FAA)
Los factores humanos son el estudio de c贸mo las personas interact煤an con su entorno. (FAA-H-8083-25, Manual de conocimientos aeron谩uticos del piloto)
Los factores humanos son aquellos elementos que afectan a nuestro comportamiento y rendimiento, especialmente los que pueden hacer que cometamos errores. (Departamento de Defensa de Canad谩)
Nos centramos en los factores humanos en lo que respecta a las acciones indebidas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los factores humanos existen tanto en las acciones correctas como en las incorrectas. Dado que las acciones indebidas suelen dar lugar a un error humano, tambi茅n debemos definir este t茅rmino.
El error humano es el acto no intencionado de realizar una tarea de forma incorrecta que puede degradar el sistema. Hay tres tipos de error humano:
1. Omisi贸n: no realizar un acto o tarea.
2. Comisi贸n: realizar una tarea de forma incorrecta.
3. Extralimitaci贸n: realizar una tarea no autorizada.
Tambi茅n hay cuatro consecuencias del error humano:
1. Poco o ning煤n efecto.
2. Da帽os en el equipo/hardware.
3. Da帽os personales.
4. Catastr贸fico.
¿Por qu茅 las condiciones humanas, como la fatiga, la complacencia y el estr茅s, son tan importantes en el mantenimiento de la aviaci贸n?
Estas condiciones, junto con muchas otras, se denominan factores humanos. Los factores humanos causan directamente o contribuyen a muchos accidentes de aviaci贸n. Est谩 universalmente aceptado que el 80% de los errores de mantenimiento tienen que ver con factores humanos. Si no se detectan, pueden provocar sucesos, lesiones a los trabajadores, p茅rdidas de tiempo e incluso accidentes.
La seguridad de la aviaci贸n depende en gran medida del mantenimiento. Cuando no se hace correctamente, contribuye a una proporci贸n significativa de accidentes e incidentes de aviaci贸n. Algunos ejemplos de errores de mantenimiento son las piezas instaladas incorrectamente, la falta de piezas y la no realizaci贸n de las comprobaciones necesarias.
En comparaci贸n con muchas otras amenazas para la seguridad de la aviaci贸n, los errores de un t茅cnico de mantenimiento de aviaci贸n (AMT) pueden ser m谩s dif铆ciles de detectar. A menudo, estos errores est谩n presentes pero no son visibles y tienen el potencial de permanecer latentes, afectando al funcionamiento seguro de las aeronaves durante largos periodos de tiempo.
Los AMT se enfrentan a un conjunto de factores humanos 煤nicos dentro de la aviaci贸n. Pueden trabajar por la noche o a primera hora de la ma帽ana, en espacios reducidos, en plataformas elevadas y en diversas condiciones adversas de temperatura y humedad. El trabajo puede ser f铆sicamente extenuante, pero tambi茅n requiere atenci贸n a los detalles.
Debido a la naturaleza de las tareas de mantenimiento, los AMT suelen pasar m谩s tiempo prepar谩ndose para una tarea que llev谩ndola a cabo. La documentaci贸n adecuada de todo el trabajo de mantenimiento es un elemento clave, y los AMT suelen pasar tanto tiempo actualizando los registros de mantenimiento como realizando el trabajo.
La concienciaci贸n sobre los factores humanos puede conducir a una mejora de la calidad, a un entorno que garantice la seguridad continua de los trabajadores y de las aeronaves, y a una mano de obra m谩s implicada y responsable.
La reducci贸n de los errores, incluso los de menor importancia, puede aportar beneficios cuantificables, como la reducci贸n de los costes, la disminuci贸n de los plazos de entrega, la reducci贸n de las lesiones relacionadas con el trabajo, la reducci贸n de las reclamaciones de garant铆a y la reducci贸n de los acontecimientos m谩s importantes que pueden atribuirse a un error de mantenimiento.
En este cap铆tulo se analizan los numerosos aspectos de los factores humanos en relaci贸n con el mantenimiento de la aviaci贸n. Se presentan los factores humanos m谩s comunes junto con las formas de mitigar el riesgo para evitar que se conviertan en un problema.
¿Qu茅 son los factores humanos?
El t茅rmino "factores humanos" se ha hecho cada vez m谩s popular a medida que la industria de la aviaci贸n comercial se da cuenta de que el error humano, y no el fallo mec谩nico, es la causa de la mayor铆a de los accidentes e incidentes de aviaci贸n.
La ciencia o las tecnolog铆as de los factores humanos son campos multidisciplinares que incorporan aportaciones de la psicolog铆a, la ingenier铆a, el dise帽o industrial, la estad铆stica, la investigaci贸n de operaciones y la antropometr铆a.
Es un t茅rmino que abarca la ciencia de la comprensi贸n de las propiedades de la capacidad humana, la aplicaci贸n de esta comprensi贸n al dise帽o, desarrollo y despliegue de sistemas y servicios, y el arte de garantizar la aplicaci贸n exitosa de los principios de los factores humanos en el entorno de trabajo de mantenimiento.
El espectro de los factores humanos que pueden afectar al mantenimiento de la aviaci贸n y al rendimiento laboral es amplio. Abarcan una amplia gama de retos que influyen en las personas de forma muy diferente, ya que los seres humanos no tienen todos las mismas capacidades, puntos fuertes, debilidades o limitaciones. Por desgracia, las tareas de mantenimiento de la aviaci贸n que no tienen en cuenta la gran cantidad de limitaciones humanas pueden dar lugar a errores t茅cnicos y lesiones.
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Elementos de los factores humanos
Los factores humanos se componen de muchas disciplinas. En esta secci贸n se analizan diez de esas disciplinas: Psicolog铆a Cl铆nica, Psicolog铆a Experimental, Antropometr铆a, Inform谩tica, Ciencias Cognitivas, Ingenier铆a de Seguridad, Ciencias M茅dicas, Psicolog铆a Organizacional, Psicolog铆a Educativa e Ingenier铆a Industrial.
El estudio y la aplicaci贸n de los factores humanos es complejo porque no hay una respuesta sencilla para arreglar o cambiar la forma en que las personas se ven afectadas por determinadas condiciones o situaciones. El objetivo general de la investigaci贸n de los factores humanos en el mantenimiento de la aviaci贸n es identificar y optimizar los factores que afectan al rendimiento humano en el mantenimiento y la inspecci贸n.
El enfoque se inicia en el t茅cnico, pero se extiende a toda la organizaci贸n t茅cnica y de ingenier铆a. La investigaci贸n se optimiza incorporando las numerosas disciplinas que afectan a los factores humanos en un esfuerzo por comprender c贸mo las personas pueden trabajar de forma m谩s eficiente y mantener el rendimiento laboral.
Al comprender cada una de las disciplinas y aplicarlas a diferentes situaciones o comportamientos humanos, podemos reconocer correctamente los posibles factores humanos y abordarlos antes de que se conviertan en un problema o creen una cadena de problemas que den lugar a un accidente o incidente.
Psicolog铆a cl铆nica
La psicolog铆a cl铆nica incluye el estudio y la aplicaci贸n de la psicolog铆a con el fin de comprender, prevenir y aliviar el malestar o la disfunci贸n de base psicol贸gica y promover el bienestar subjetivo y el desarrollo personal. Se centra en el bienestar mental del individuo. La psicolog铆a cl铆nica puede ayudar a los individuos a lidiar con el estr茅s, los mecanismos de afrontamiento de situaciones adversas, la mala imagen de s铆 mismo y la aceptaci贸n de las cr铆ticas de los compa帽eros de trabajo.
Psicolog铆a experimental
La psicolog铆a experimental incluye el estudio de una variedad de procesos conductuales b谩sicos, a menudo en un entorno de laboratorio.
Estos procesos pueden incluir el aprendizaje, la sensaci贸n, la percepci贸n, el rendimiento humano, la motivaci贸n, la memoria, el lenguaje, el pensamiento y la comunicaci贸n, as铆 como los procesos fisiol贸gicos que subyacen a los comportamientos, como la alimentaci贸n, la lectura y la resoluci贸n de problemas.
Los estudios experimentales ayudan a medir el rendimiento, la productividad y las deficiencias en un esfuerzo por probar la eficacia de las pol铆ticas y los procedimientos de trabajo.
Antropometr铆a
La antropometr铆a es el estudio de las dimensiones y capacidades del cuerpo humano. Esto es esencial para el mantenimiento de la aviaci贸n debido al entorno y los espacios con los que tienen que trabajar los AMT.
Por ejemplo, un hombre que mide 1,90 metros y pesa 90 kilos puede tener que caber en un peque帽o espacio de una aeronave para realizar una reparaci贸n. Otro ejemplo es el tama帽o y el peso del equipo y las herramientas.
Los hombres y las mujeres se encuentran generalmente en dos espectros diferentes de altura y peso. Aunque ambos son igualmente capaces de llevar a cabo la misma tarea con un alto nivel de competencia, alguien que es m谩s peque帽o puede ser capaz de actuar con mayor eficacia con herramientas y equipos adaptados a su tama帽o.
En otras palabras, una talla no sirve para todos y el t茅rmino "persona media" no se aplica cuando se emplea a un grupo de personas tan diverso.
Inform谩tica
La definici贸n t茅cnica de la inform谩tica es el estudio de los fundamentos te贸ricos de la informaci贸n y la computaci贸n y de las t茅cnicas pr谩cticas para su implementaci贸n y aplicaci贸n en sistemas inform谩ticos. Sin embargo, la relaci贸n con el mantenimiento de la aviaci贸n es m谩s sencilla de explicar.
Como se ha mencionado anteriormente, los AMT pasan tanto tiempo documentando las reparaciones como realiz谩ndolas. Es importante que dispongan de puestos de trabajo inform谩ticos que sean c贸modos y fiables. Los programas inform谩ticos y los equipos de prueba basados en el ordenador deben ser f谩ciles de aprender y utilizar, y no estar pensados s贸lo para quienes tienen un alto nivel de conocimientos inform谩ticos.
Ciencias cognitivas
La ciencia cognitiva es el estudio cient铆fico interdisciplinario de las mentes como procesadores de informaci贸n. Incluye la investigaci贸n sobre c贸mo se procesa la informaci贸n (en facultades como la percepci贸n, el lenguaje, el razonamiento y la emoci贸n), se representa y se transforma en un sistema nervioso o en una m谩quina (por ejemplo, un ordenador). Abarca muchos niveles de an谩lisis, desde los mecanismos de aprendizaje y decisi贸n de bajo nivel hasta la l贸gica y la planificaci贸n de alto nivel.
Los AMT deben poseer una gran capacidad para resolver problemas con rapidez y eficacia. Se les exige constantemente que solucionen situaciones y reaccionen r谩pidamente ante ellas. Esto puede ser un c铆rculo vicioso que genera una enorme cantidad de estr茅s.
La disciplina de la ciencia cognitiva nos ayuda a entender c贸mo ayudar mejor a los AMT durante las situaciones que crean altos niveles de estr茅s para que su proceso mental no se interrumpa y afecte a su capacidad de trabajo.
Ingenier铆a de seguridad
La ingenier铆a de seguridad garantiza que un sistema de importancia vital se comporte como es debido incluso cuando el componente falla. Lo ideal es que los ingenieros de seguridad tomen un dise帽o inicial de un sistema, lo analicen para encontrar los fallos que pueden producirse y, a continuaci贸n, propongan por adelantado requisitos de seguridad en las especificaciones de dise帽o y cambios en los sistemas existentes para hacerlos m谩s seguros.
Nunca se insistir谩 lo suficiente en la seguridad cuando se trata del mantenimiento de la aviaci贸n, y todo el mundo merece trabajar en un entorno seguro. La ingenier铆a de seguridad desempe帽a un papel importante en el dise帽o de las instalaciones de mantenimiento de la aviaci贸n, los contenedores de almacenamiento de materiales t贸xicos, los equipos utilizados para levantar objetos pesados y los dise帽os de los suelos para garantizar que nadie resbale, tropiece o se caiga.
En los entornos de trabajo industriales, son importantes las directrices de la Administraci贸n de Seguridad y Salud en el Trabajo (OSHA).
Ciencia m茅dica
La medicina es la ciencia y el arte de curar. Abarca una variedad de pr谩cticas de atenci贸n sanitaria que han evolucionado para mantener y restaurar la salud mediante la prevenci贸n y el tratamiento de las enfermedades.
La disposici贸n y el bienestar f铆sico son muy importantes y est谩n directamente correlacionados con los factores humanos. Al igual que las personas tienen muchas formas y tama帽os, tambi茅n tienen reacciones muy diferentes a las situaciones debido a la fisiolog铆a del cuerpo, las estructuras f铆sicas y la biomec谩nica.
Psicolog铆a de las organizaciones
Los psic贸logos organizativos se ocupan de las relaciones entre las personas y el trabajo. Sus intereses incluyen la estructura organizativa y el cambio organizativo, la productividad de los trabajadores y la satisfacci贸n en el trabajo, el comportamiento del consumidor y la selecci贸n, colocaci贸n, formaci贸n y desarrollo del personal.
Entender la psicolog铆a organizativa ayuda a los supervisores de mantenimiento de aviaci贸n a conocer los puntos que se enumeran a continuaci贸n y que, si se ejercitan, pueden mejorar el entorno de trabajo y la productividad.
Psicolog铆a educativa
Los psic贸logos de la educaci贸n estudian c贸mo aprenden las personas y dise帽an los m茅todos y materiales utilizados para educar a personas de todas las edades. Cada persona aprende de forma diferente y a un ritmo distinto. Los supervisores deben dise帽ar bloques de instrucci贸n que se relacionen con una amplia variedad de estilos de aprendizaje.
Ingenier铆a industrial
La ingenier铆a industrial es el enfoque organizado del estudio del trabajo. Es importante que los supervisores establezcan normas de trabajo razonables que puedan cumplirse y superarse. Las normas de trabajo poco realistas crean factores de estr茅s innecesarios que provocan errores.
Tambi茅n es beneficioso contar con una distribuci贸n eficiente de las instalaciones para que haya espacio para trabajar. Los entornos limpios y despejados mejoran el rendimiento laboral. Otro aspecto de la ingenier铆a industrial que ayuda a comprender los factores humanos es el an谩lisis estad铆stico del rendimiento laboral.
Los datos concretos del rendimiento laboral, ya sean buenos o malos, pueden mostrar los factores que han contribuido a ello cuando se ha realizado el trabajo.
Historia de los factores humanos
Hacia 1487, Leonardo da Vinci comenz贸 a investigar en el 谩mbito de la antropometr铆a. El Hombre de Vitruvio, uno de sus dibujos m谩s famosos, puede describirse como una de las primeras fuentes que presentan directrices para la antropometr铆a.
Por la misma 茅poca, tambi茅n comenz贸 a estudiar el vuelo de las aves. Comprendi贸 que los seres humanos son demasiado pesados y no tienen la fuerza suficiente para volar usando alas simplemente unidas a los brazos.
Por lo tanto, esboz贸 un dispositivo en el que el aviador se acuesta sobre un tabl贸n y hace funcionar dos grandes alas membranosas mediante palancas de mano, pedales de pie y un sistema de poleas. Hoy en d铆a, la antropometr铆a desempe帽a un papel considerable en los campos del dise帽o inform谩tico, el dise帽o para el acceso y la capacidad de mantenimiento, la simplicidad de las instrucciones y las cuestiones ergon贸micas.
A principios del siglo XX, los ingenieros industriales Frank y Lillian Gilbreth intentaban reducir los errores humanos en medicina. Desarrollaron el concepto de utilizar las llamadas de retorno al comunicarse en el quir贸fano. Por ejemplo, el m茅dico dice "bistur铆" y la enfermera repite "bistur铆" y se lo entrega al m茅dico. Es lo que se llama el sistema de llamada-respuesta.
Al hablar en voz alta se refuerza la herramienta que se necesita y se da al m茅dico la oportunidad de corregirse si no es la herramienta necesaria. Este mismo protocolo verbal se utiliza hoy en d铆a en la aviaci贸n. Los pilotos est谩n obligados a leer las instrucciones o autorizaciones dadas por el control de tr谩fico a茅reo (ATC) para asegurarse de que el piloto recibe las instrucciones correctas y da al ATC la oportunidad de corregir si la informaci贸n es err贸nea.
Frank y Lillian Gilbreth tambi茅n son conocidos por sus investigaciones sobre la fatiga.
Tambi茅n a principios del siglo XX, Orville y Wilbur Wright fueron los primeros en volar un avi贸n con motor y tambi茅n fueron pioneros en muchas consideraciones sobre los factores humanos. Mientras otros intentaban desarrollar aviones con un alto grado de estabilidad aerodin谩mica, los Wright dise帽aron intencionadamente aviones inestables con un control cerebralizado modelado a partir del vuelo de las aves.
Entre 1901 y 1903, los hermanos trabajaron con grandes planeadores en Kill Devil Hills, cerca de Kitty Hawk (Carolina del Norte), para desarrollar los primeros controles interactivos humanos pr谩cticos para el cabeceo, el balanceo y la gui帽ada de los aviones. El 17 de diciembre de 1903, realizaron cuatro vuelos motorizados controlados sobre las dunas de Kitty Hawk con su Wright Flyer.
M谩s tarde desarrollaron un control pr谩ctico de la potencia del motor durante el vuelo, adem谩s de un sensor de 谩ngulo de ataque y un empujador de palanca que reduc铆a la carga de trabajo del piloto. Las demostraciones de vuelo de los hermanos en Estados Unidos y Europa durante 1908-1909 despertaron al mundo a la nueva era del vuelo controlado.
Orville fue el primer aviador que utiliz贸 un cintur贸n de seguridad y tambi茅n introdujo un control de empuje y ajuste del tim贸n que daba al piloto mayor autoridad de control. La escuela de entrenamiento de vuelo de los Wright en Dayton, Ohio, inclu铆a un simulador de vuelo de su propio dise帽o. Los Wright patentaron sus conceptos pr谩cticos de aviones y controles de vuelo, muchos de los cuales se siguen utilizando hoy en d铆a.
Antes de la Primera Guerra Mundial, la 煤nica prueba de compatibilidad entre humanos y m谩quinas era la de ensayo y error. Si el humano funcionaba con la m谩quina, era aceptado, si no, era rechazado. Hubo un cambio significativo en la preocupaci贸n por los humanos durante la Guerra Civil estadounidense.
La Oficina de Patentes de los Estados Unidos estaba preocupada por saber si los uniformes producidos en masa y las nuevas armas pod铆an ser utilizados eficazmente por los hombres de infanter铆a.
El modelo PEAR
Hay muchos conceptos relacionados con la ciencia y la pr谩ctica de los factores humanos. Sin embargo, desde un punto de vista pr谩ctico, es muy 煤til tener una visi贸n unificada, o un modelo de las cosas que nos deben preocupar al considerar los factores humanos del mantenimiento de la aviaci贸n.
Durante m谩s de una d茅cada, el t茅rmino "PEAR" se ha utilizado como un refresco de memoria, o mnemot茅cnico, para caracterizar los factores humanos en el mantenimiento de la aviaci贸n. El modo PEAR hace que se recuerden las cuatro consideraciones importantes para los programas de factores humanos, que se enumeran a continuaci贸n.
- Las personas que realizan el trabajo.
- Entorno en el que trabajan.
- Acciones que realizan.
- Recursos necesarios para realizar el trabajo.
Personas - People
Los programas de factores humanos de mantenimiento de la aviaci贸n se centran en las personas que realizan el trabajo y abordan los factores f铆sicos, fisiol贸gicos, psicol贸gicos y psicosociales. Los programas deben centrarse en los individuos, sus capacidades f铆sicas y los factores que les afectan. Tambi茅n deben considerar su estado mental, su capacidad cognitiva y las condiciones que pueden afectar a su interacci贸n con los dem谩s.
En la mayor铆a de los casos, los programas de factores humanos se dise帽an en torno a las personas de la plantilla existente en la empresa. No se pueden aplicar id茅nticas normas de fuerza, tama帽o, resistencia, experiencia, motivaci贸n y certificaci贸n a todos los empleados por igual. La empresa debe adecuar las caracter铆sticas f铆sicas de cada persona a las tareas que cada una realiza.
Entorno - Environment
Hay al menos dos entornos en el mantenimiento de la aviaci贸n. Est谩 el lugar de trabajo f铆sico en la rampa, en el hangar o en el taller. Adem谩s, est谩 el entorno organizativo que existe dentro de la empresa. Un programa de factores humanos debe prestar atenci贸n a ambos entornos.
Acciones - Actions
Los programas de factores humanos exitosos analizan cuidadosamente todas las acciones que las personas deben realizar para completar un trabajo de manera eficiente y segura. El an谩lisis de las tareas del trabajo (JTA) es el enfoque est谩ndar de los factores humanos para identificar los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para realizar cada tarea en un trabajo determinado. El JTA ayuda a identificar qu茅 instrucciones, herramientas y otros recursos son necesarios.
El cumplimiento de la JTA ayuda a garantizar que cada trabajador reciba la formaci贸n adecuada y que cada lugar de trabajo cuente con los equipos y otros recursos necesarios para realizar el trabajo. Muchas autoridades reguladoras exigen que la JTA sirva de base para el manual de mantenimiento general y el plan de formaci贸n de la empresa.
Muchos de los retos relacionados con los factores humanos asociados al uso de las fichas de trabajo y la documentaci贸n t茅cnica entran en el apartado de "Acciones". Una documentaci贸n claramente comprensible de las acciones garantiza que las instrucciones y las listas de comprobaci贸n sean correctas y utilizables.
Recursos - Resources
La 煤ltima letra de PEAR es la "R" de "Recursos". A veces es dif铆cil separar los recursos de los dem谩s elementos de PEAR. En general, las caracter铆sticas de las personas, el entorno y las acciones dictan los recursos. Muchos recursos son tangibles, como ascensores, herramientas, equipos de prueba, ordenadores, manuales t茅cnicos, etc.
Otros recursos son menos tangibles. Por ejemplo, el n煤mero y la cualificaci贸n del personal para completar un trabajo, la cantidad de tiempo asignado y el nivel de comunicaci贸n entre el equipo, los supervisores, los proveedores y otros.
Los recursos deben considerarse (y definirse) desde una perspectiva amplia. Un recurso es cualquier cosa que un t茅cnico (o cualquier otra persona) necesita para realizar el trabajo. Por ejemplo, la ropa de protecci贸n es un recurso. Un tel茅fono m贸vil puede ser un recurso. Los remaches pueden ser recursos. Lo importante del elemento "recurso" en PEAR es centrarse en identificar la necesidad de recursos adicionales.
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Modelo SHEL
El modelo "SHEL" es otro concepto para investigar y evaluar los errores de mantenimiento. Al igual que otras herramientas de factores humanos, su objetivo es determinar no s贸lo cu谩l es el problema, sino d贸nde y por qu茅 existe.
SHEL fue iniciado por el profesor Elwyn Edwards (profesor em茅rito de la Universidad de Aston, Birmingham, Reino Unido) en 1972. Posteriormente, fue modificado ligeramente por el difunto capit谩n Frank Hawkins, consultor de factores humanos de KLM, en 1975. El acr贸nimo SHEL representa:
Software
Hardware
Entorno
Liveware
El modelo examina la interacci贸n con cada uno de los cuatro componentes de
SHEL, y no considera las interacciones que no implican factores humanos. El
t茅rmino "software" no se refiere al uso com煤n del t茅rmino aplicado a los
programas inform谩ticos.
En su lugar, incluye una visi贸n m谩s amplia de la disposici贸n manual, la disposici贸n de la lista de comprobaci贸n, la simbolog铆a, el lenguaje (tanto t茅cnico como no t茅cnico) y los programas inform谩ticos. El hardware incluye aspectos como la ubicaci贸n de los componentes, la accesibilidad de los mismos y el utillaje.
El entorno tiene en cuenta los factores de temperatura, humedad, sonido, luz y hora del d铆a. El "liveware" se refiere a la interacci贸n del t茅cnico con otras personas, tanto en el trabajo como fuera de 茅l. Entre ellas se encuentran los jefes, los compa帽eros, la familia, los amigos y uno mismo.
Ning煤n debate sobre los factores humanos est谩 completo sin hacer referencia
al Modelo de Causalidad de Accidentes de James Reasons. Este diagrama,
introducido en 1990 y revisado por el Dr. Reason en 1993, se conoce a menudo
como el modelo del queso suizo y muestra c贸mo varios "agujeros" en
diferentes sistemas deben estar alineados para que se produzca un error.
S贸lo cuando todos los agujeros est谩n alineados puede producirse el
incidente.
Hay dos tipos de fallos que pueden producirse: los activos y los latentes.
Un fallo activo es aquel en el que los efectos son inmediatos. Un ejemplo de
este tipo ser铆a el deslizamiento de una aeronave de uno de los gatos de
elevaci贸n debido a una colocaci贸n incorrecta por parte del t茅cnico. En este
ejemplo, el gato de la aeronave es el elemento aprobado del equipo de apoyo
en tierra, y se ha mantenido correctamente.
Un fallo latente se produce como resultado de una decisi贸n o acci贸n tomada
mucho antes de que se produzca realmente el incidente o accidente. Las
consecuencias de dicha decisi贸n pueden permanecer latentes durante mucho
tiempo.
Un ejemplo de fallo latente tambi茅n podr铆a ser el deslizamiento de la aeronave por una junta, pero en este caso, podr铆a ser que se utilizara un gato no aprobado porque no se hab铆a aprobado la financiaci贸n para comprar el equipo de apoyo en tierra (GSE) correcto.
El campo de los factores humanos, especialmente en el mantenimiento de la
aviaci贸n, es un campo de estudio en crecimiento. Esta secci贸n de este
cap铆tulo ha presentado s贸lo un peque帽o segmento de las numerosas
observaciones y presentaciones sobre el tema. Si el t茅cnico desea aprender
m谩s, existen numerosos libros y una revisi贸n de los datos de Internet
proporcionar谩 una abundante oferta de informaci贸n.
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Error humano
El error humano se define como una acci贸n humana con consecuencias no deseadas. Cuando se une el error con el mantenimiento de la aviaci贸n y las consecuencias negativas que produce, se convierte en algo extremadamente problem谩tico.
La formaci贸n, las evaluaciones de riesgos, las inspecciones de seguridad, etc., no deben limitarse a un intento de evitar los errores, sino de hacerlos visibles e identificarlos antes de que produzcan consecuencias perjudiciales y lamentables. En pocas palabras, el error humano no se puede evitar, pero s铆 se puede gestionar.
No intencionado
Un error no intencionado es un desv铆o accidental o una desviaci贸n de la precisi贸n. Puede tratarse de un error de acci贸n (un desliz), de opini贸n o de juicio provocado por un mal razonamiento, un descuido o un conocimiento insuficiente (una equivocaci贸n). Por ejemplo, un AMT lee los valores de par de apriete de una tarjeta de trabajo y transpone involuntariamente el n煤mero 26 al 62.
No ten铆a intenci贸n de cometer ese error, pero lo hizo sin saberlo y sin querer. Un ejemplo de error involuntario ser铆a seleccionar la tarjeta de trabajo equivocada para realizar una reparaci贸n o tarea espec铆fica. De nuevo, no se trata de un error intencionado, pero s铆 de un error.
Intencional
En el mantenimiento de la aviaci贸n, un error intencionado deber铆a considerarse realmente una infracci贸n. Si alguien decide hacer algo mal a sabiendas o intencionadamente, se trata de una infracci贸n, lo que significa que uno se ha desviado a prop贸sito de las pr谩cticas, procedimientos, normas o reglamentos seguros.
Activo y latente
Un error activo es la actividad individual espec铆fica que constituye un hecho evidente. Un error latente son los problemas de la empresa que conducen al suceso. Por ejemplo, un AMT sube a una escalera para hacer una reparaci贸n sabiendo que la escalera est谩 rota. En este ejemplo, el error activo fue caerse de la escalera. El error latente fue la escalera rota que alguien deber铆a haber sustituido.
La "Docena Sucia o Peligrosa" - Dirty Dozen
Debido a un gran n煤mero de accidentes e incidentes de aviaci贸n relacionados con el mantenimiento que se produjeron a finales de los a帽os 80 y principios de los 90, Transport Canada identific贸 doce factores humanos que degradan la capacidad de las personas para actuar de forma eficaz y segura, lo que podr铆a dar lugar a errores de mantenimiento.
Estos doce factores, conocidos como la "docena sucia", fueron finalmente adoptados por la industria de la aviaci贸n como un medio directo para discutir el error humano en el mantenimiento. Es importante conocer la docena sucia, c贸mo reconocer sus s铆ntomas y, lo que es m谩s importante, saber c贸mo evitar o contener los errores producidos por la docena sucia.
Al comprender la interacci贸n entre los factores organizativos, de grupo de trabajo e individuales que pueden provocar errores y accidentes, los AMT pueden aprender a prevenirlos o gestionarlos de forma proactiva en el futuro.
Falta de comunicaci贸n: Los encargados del mantenimiento deben comunicarse entre s铆 y explicar qu茅 trabajos se han realizado y cu谩les no al cambiar de turno.
Complacencia: Las persona tiende a confiar demasiado en s铆 misma despu茅s de haberse
vuelto competente en una determinada tarea, lo que puede enmascarar la
conciencia de los peligros.
Falta de conocimiento: En un mundo de tecnolog铆a en constante cambio, los encargados del
mantenimiento deben estar al d铆a de los equipos actuales y de c贸mo
repararlos.
Distracci贸n: Una distracci贸n puede ser cualquier cosa que nos aparte de la tarea que
estamos realizando. Cualquier distracci贸n mientras se trabaja puede
hacernos pensar que estamos m谩s adelantados en el proceso de lo que
realmente estamos.
Falta de trabajo en equipo: Las diferencias de personalidad en el lugar de trabajo deben dejarse en
la puerta. Las organizaciones deben hacer hincapi茅 en que la falta de
trabajo en equipo puede acabar afectando a la seguridad de los trabajos de
mantenimiento.
Cansancio: Las ocupaciones que requieren que una persona trabaje muchas horas o se
quede despierta durante la noche pueden provocar fatiga. La fatiga puede
provocar una disminuci贸n de la atenci贸n y del nivel de conciencia, lo que
puede ser muy peligroso a la hora de realizar tareas de
mantenimiento.
Falta de recursos: Cuando no hay recursos disponibles para arreglar algo adecuadamente, se
debe tomar la decisi贸n de suspender el mantenimiento hasta que se disponga
de las piezas adecuadas.
Presi贸n: La presi贸n para reparar las cosas siempre est谩 presente en la aviaci贸n.
El personal de mantenimiento no debe dejar que las presiones de tiempo se
interpongan en el camino para terminar una reparaci贸n de forma
segura.
Falta de asertividad: La falta de asertividad al no alertar a los dem谩s cuando algo no parece
correcto puede provocar muchos accidentes mortales. No dejes que algo que
sabes que est谩 mal contin煤e ignor谩ndolo.
Estr茅s: El estr茅s es la respuesta subconsciente a las exigencias impuestas a una
persona.
Falta de concienciaci贸n: Despu茅s de realizar las mismas tareas varias veces, los mantenedores
pueden desarrollar una falta de conciencia de lo que les rodea. Tienden a
carecer de sentido com煤n y de vigilancia porque han realizado la misma
tarea muchas veces.
Norm: Es la abreviatura de "normal", o la forma en que se hacen las cosas
normalmente. Son reglas no escritas que son seguidas o toleradas por la
mayor铆a de la organizaci贸n. Las normas negativas pueden desviarse de la
norma de seguridad establecida y provocar un accidente.
Advertencia: Los art铆culos publicados en este sitio web deben ser utilizados
煤nicamente con fines educativos (instrucci贸n).
No los utilice para operar una aeronave, volar, ni hacer procedimientos
de mantenimiento. Tenga en cuenta que "Aprendamos Aviaci贸n" no est谩
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