Human Factors - Factores Humanos
Importancia de los factores humanos
El mayor impacto en la seguridad de los aviones en el futuro no vendrá de la mejora de la tecnología. Más bien vendrá de la educación del empleado para reconocer y prevenir el error humano.
Una revisión de los datos relacionados con los accidentes indica que aproximadamente el 75-80 por ciento de todos los accidentes de aviación son el resultado de un error humano.
De esos accidentes, alrededor del 12% están relacionados con el mantenimiento. Aunque los errores de los pilotos y copilotos tienden a tener efectos inmediatos y muy visibles, los errores de mantenimiento tienden a ser más latentes y menos obvios. Sin embargo, pueden ser igual de letales.
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Definiciones de los factores humanos
Los factores humanos tienen que ver con la optimización del rendimiento... incluyendo la reducción de errores para que se logre y se mantenga el más alto nivel de seguridad. (Ron LoFaro, PhD FAA)
Los factores humanos son el estudio de cómo las personas interactúan con su entorno. (FAA-H-8083-25, Manual de conocimientos aeronáuticos del piloto)
Los factores humanos son aquellos elementos que afectan a nuestro comportamiento y rendimiento, especialmente los que pueden hacer que cometamos errores. (Departamento de Defensa de Canadá)
Nos centramos en los factores humanos en lo que respecta a las acciones indebidas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los factores humanos existen tanto en las acciones correctas como en las incorrectas. Dado que las acciones indebidas suelen dar lugar a un error humano, también debemos definir este término.
El error humano es el acto no intencionado de realizar una tarea de forma incorrecta que puede degradar el sistema. Hay tres tipos de error humano:
1. Omisión: no realizar un acto o tarea.
2. Comisión: realizar una tarea de forma incorrecta.
3. Extralimitación: realizar una tarea no autorizada.
También hay cuatro consecuencias del error humano:
1. Poco o ningún efecto.
2. Daños en el equipo/hardware.
3. Daños personales.
4. Catastrófico.
¿Por qué las condiciones humanas, como la fatiga, la complacencia y el estrés, son tan importantes en el mantenimiento de la aviación?
Estas condiciones, junto con muchas otras, se denominan factores humanos. Los factores humanos causan directamente o contribuyen a muchos accidentes de aviación. Está universalmente aceptado que el 80% de los errores de mantenimiento tienen que ver con factores humanos. Si no se detectan, pueden provocar sucesos, lesiones a los trabajadores, pérdidas de tiempo e incluso accidentes.
La seguridad de la aviación depende en gran medida del mantenimiento. Cuando no se hace correctamente, contribuye a una proporción significativa de accidentes e incidentes de aviación. Algunos ejemplos de errores de mantenimiento son las piezas instaladas incorrectamente, la falta de piezas y la no realización de las comprobaciones necesarias.
En comparación con muchas otras amenazas para la seguridad de la aviación, los errores de un técnico de mantenimiento de aviación (AMT) pueden ser más difíciles de detectar. A menudo, estos errores están presentes pero no son visibles y tienen el potencial de permanecer latentes, afectando al funcionamiento seguro de las aeronaves durante largos periodos de tiempo.
Los AMT se enfrentan a un conjunto de factores humanos únicos dentro de la aviación. Pueden trabajar por la noche o a primera hora de la mañana, en espacios reducidos, en plataformas elevadas y en diversas condiciones adversas de temperatura y humedad. El trabajo puede ser físicamente extenuante, pero también requiere atención a los detalles.
Debido a la naturaleza de las tareas de mantenimiento, los AMT suelen pasar más tiempo preparándose para una tarea que llevándola a cabo. La documentación adecuada de todo el trabajo de mantenimiento es un elemento clave, y los AMT suelen pasar tanto tiempo actualizando los registros de mantenimiento como realizando el trabajo.
La concienciación sobre los factores humanos puede conducir a una mejora de la calidad, a un entorno que garantice la seguridad continua de los trabajadores y de las aeronaves, y a una mano de obra más implicada y responsable.
La reducción de los errores, incluso los de menor importancia, puede aportar beneficios cuantificables, como la reducción de los costes, la disminución de los plazos de entrega, la reducción de las lesiones relacionadas con el trabajo, la reducción de las reclamaciones de garantía y la reducción de los acontecimientos más importantes que pueden atribuirse a un error de mantenimiento.
En este capítulo se analizan los numerosos aspectos de los factores humanos en relación con el mantenimiento de la aviación. Se presentan los factores humanos más comunes junto con las formas de mitigar el riesgo para evitar que se conviertan en un problema.
¿Qué son los factores humanos?
El término "factores humanos" se ha hecho cada vez más popular a medida que la industria de la aviación comercial se da cuenta de que el error humano, y no el fallo mecánico, es la causa de la mayoría de los accidentes e incidentes de aviación. La ciencia o las tecnologías de los factores humanos son campos multidisciplinares que incorporan aportaciones de la psicología, la ingeniería, el diseño industrial, la estadística, la investigación de operaciones y la antropometría.
Es un término que abarca la ciencia de la comprensión de las propiedades de la capacidad humana, la aplicación de esta comprensión al diseño, desarrollo y despliegue de sistemas y servicios, y el arte de garantizar la aplicación exitosa de los principios de los factores humanos en el entorno de trabajo de mantenimiento.
El espectro de los factores humanos que pueden afectar al mantenimiento de la aviación y al rendimiento laboral es amplio. Abarcan una amplia gama de retos que influyen en las personas de forma muy diferente, ya que los seres humanos no tienen todos las mismas capacidades, puntos fuertes, debilidades o limitaciones. Por desgracia, las tareas de mantenimiento de la aviación que no tienen en cuenta la gran cantidad de limitaciones humanas pueden dar lugar a errores técnicos y lesiones.
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Elementos de los factores humanos
Los factores humanos se componen de muchas disciplinas. En esta sección se analizan diez de esas disciplinas: Psicología Clínica, Psicología Experimental, Antropometría, Informática, Ciencias Cognitivas, Ingeniería de Seguridad, Ciencias Médicas, Psicología Organizacional, Psicología Educativa e Ingeniería Industrial.
El estudio y la aplicación de los factores humanos es complejo porque no hay una respuesta sencilla para arreglar o cambiar la forma en que las personas se ven afectadas por determinadas condiciones o situaciones. El objetivo general de la investigación de los factores humanos en el mantenimiento de la aviación es identificar y optimizar los factores que afectan al rendimiento humano en el mantenimiento y la inspección.
El enfoque se inicia en el técnico, pero se extiende a toda la organización técnica y de ingeniería. La investigación se optimiza incorporando las numerosas disciplinas que afectan a los factores humanos en un esfuerzo por comprender cómo las personas pueden trabajar de forma más eficiente y mantener el rendimiento laboral.
Al comprender cada una de las disciplinas y aplicarlas a diferentes situaciones o comportamientos humanos, podemos reconocer correctamente los posibles factores humanos y abordarlos antes de que se conviertan en un problema o creen una cadena de problemas que den lugar a un accidente o incidente.
Psicología clínica
La psicología clínica incluye el estudio y la aplicación de la psicología con el fin de comprender, prevenir y aliviar el malestar o la disfunción de base psicológica y promover el bienestar subjetivo y el desarrollo personal. Se centra en el bienestar mental del individuo. La psicología clínica puede ayudar a los individuos a lidiar con el estrés, los mecanismos de afrontamiento de situaciones adversas, la mala imagen de sí mismo y la aceptación de las críticas de los compañeros de trabajo.
Psicología experimental
La psicología experimental incluye el estudio de una variedad de procesos conductuales básicos, a menudo en un entorno de laboratorio.
Estos procesos pueden incluir el aprendizaje, la sensación, la percepción, el rendimiento humano, la motivación, la memoria, el lenguaje, el pensamiento y la comunicación, así como los procesos fisiológicos que subyacen a los comportamientos, como la alimentación, la lectura y la resolución de problemas.
Los estudios experimentales ayudan a medir el rendimiento, la productividad y las deficiencias en un esfuerzo por probar la eficacia de las políticas y los procedimientos de trabajo.
Antropometría
La antropometría es el estudio de las dimensiones y capacidades del cuerpo humano. Esto es esencial para el mantenimiento de la aviación debido al entorno y los espacios con los que tienen que trabajar los AMT. Por ejemplo, un hombre que mide 1,90 metros y pesa 90 kilos puede tener que caber en un pequeño espacio de una aeronave para realizar una reparación. Otro ejemplo es el tamaño y el peso del equipo y las herramientas.
Los hombres y las mujeres se encuentran generalmente en dos espectros diferentes de altura y peso. Aunque ambos son igualmente capaces de llevar a cabo la misma tarea con un alto nivel de competencia, alguien que es más pequeño puede ser capaz de actuar con mayor eficacia con herramientas y equipos adaptados a su tamaño.
En otras palabras, una talla no sirve para todos y el término "persona media" no se aplica cuando se emplea a un grupo de personas tan diverso.
Informática
La definición técnica de la informática es el estudio de los fundamentos teóricos de la información y la computación y de las técnicas prácticas para su implementación y aplicación en sistemas informáticos. Sin embargo, la relación con el mantenimiento de la aviación es más sencilla de explicar.
Como se ha mencionado anteriormente, los AMT pasan tanto tiempo documentando las reparaciones como realizándolas. Es importante que dispongan de puestos de trabajo informáticos que sean cómodos y fiables. Los programas informáticos y los equipos de prueba basados en el ordenador deben ser fáciles de aprender y utilizar, y no estar pensados sólo para quienes tienen un alto nivel de conocimientos informáticos.
Ciencias cognitivas
La ciencia cognitiva es el estudio científico interdisciplinario de las mentes como procesadores de información. Incluye la investigación sobre cómo se procesa la información (en facultades como la percepción, el lenguaje, el razonamiento y la emoción), se representa y se transforma en un sistema nervioso o en una máquina (por ejemplo, un ordenador). Abarca muchos niveles de análisis, desde los mecanismos de aprendizaje y decisión de bajo nivel hasta la lógica y la planificación de alto nivel.
Los AMT deben poseer una gran capacidad para resolver problemas con rapidez y eficacia. Se les exige constantemente que solucionen situaciones y reaccionen rápidamente ante ellas. Esto puede ser un círculo vicioso que genera una enorme cantidad de estrés.
La disciplina de la ciencia cognitiva nos ayuda a entender cómo ayudar mejor a los AMT durante las situaciones que crean altos niveles de estrés para que su proceso mental no se interrumpa y afecte a su capacidad de trabajo.
Ingeniería de seguridad
La ingeniería de seguridad garantiza que un sistema de importancia vital se comporte como es debido incluso cuando el componente falla. Lo ideal es que los ingenieros de seguridad tomen un diseño inicial de un sistema, lo analicen para encontrar los fallos que pueden producirse y, a continuación, propongan por adelantado requisitos de seguridad en las especificaciones de diseño y cambios en los sistemas existentes para hacerlos más seguros.
Nunca se insistirá lo suficiente en la seguridad cuando se trata del mantenimiento de la aviación, y todo el mundo merece trabajar en un entorno seguro. La ingeniería de seguridad desempeña un papel importante en el diseño de las instalaciones de mantenimiento de la aviación, los contenedores de almacenamiento de materiales tóxicos, los equipos utilizados para levantar objetos pesados y los diseños de los suelos para garantizar que nadie resbale, tropiece o se caiga.
En los entornos de trabajo industriales, son importantes las directrices de la Administración de Seguridad y Salud en el Trabajo (OSHA).
Ciencia médica
La medicina es la ciencia y el arte de curar. Abarca una variedad de prácticas de atención sanitaria que han evolucionado para mantener y restaurar la salud mediante la prevención y el tratamiento de las enfermedades.
La disposición y el bienestar físico son muy importantes y están directamente correlacionados con los factores humanos. Al igual que las personas tienen muchas formas y tamaños, también tienen reacciones muy diferentes a las situaciones debido a la fisiología del cuerpo, las estructuras físicas y la biomecánica.
Psicología de las organizaciones
Los psicólogos organizativos se ocupan de las relaciones entre las personas y el trabajo. Sus intereses incluyen la estructura organizativa y el cambio organizativo, la productividad de los trabajadores y la satisfacción en el trabajo, el comportamiento del consumidor y la selección, colocación, formación y desarrollo del personal.
Entender la psicología organizativa ayuda a los supervisores de mantenimiento de aviación a conocer los puntos que se enumeran a continuación y que, si se ejercitan, pueden mejorar el entorno de trabajo y la productividad.
Psicología educativa
Los psicólogos de la educación estudian cómo aprenden las personas y diseñan los métodos y materiales utilizados para educar a personas de todas las edades. Cada persona aprende de forma diferente y a un ritmo distinto. Los supervisores deben diseñar bloques de instrucción que se relacionen con una amplia variedad de estilos de aprendizaje.
Ingeniería industrial
La ingeniería industrial es el enfoque organizado del estudio del trabajo. Es importante que los supervisores establezcan normas de trabajo razonables que puedan cumplirse y superarse. Las normas de trabajo poco realistas crean factores de estrés innecesarios que provocan errores.
También es beneficioso contar con una distribución eficiente de las instalaciones para que haya espacio para trabajar. Los entornos limpios y despejados mejoran el rendimiento laboral. Otro aspecto de la ingeniería industrial que ayuda a comprender los factores humanos es el análisis estadístico del rendimiento laboral.
Los datos concretos del rendimiento laboral, ya sean buenos o malos, pueden mostrar los factores que han contribuido a ello cuando se ha realizado el trabajo.
Historia de los factores humanos
Hacia 1487, Leonardo da Vinci comenzó a investigar en el ámbito de la antropometría. El Hombre de Vitruvio, uno de sus dibujos más famosos, puede describirse como una de las primeras fuentes que presentan directrices para la antropometría. Por la misma época, también comenzó a estudiar el vuelo de las aves. Comprendió que los seres humanos son demasiado pesados y no tienen la fuerza suficiente para volar usando alas simplemente unidas a los brazos.
Por lo tanto, esbozó un dispositivo en el que el aviador se acuesta sobre un tablón y hace funcionar dos grandes alas membranosas mediante palancas de mano, pedales de pie y un sistema de poleas. Hoy en día, la antropometría desempeña un papel considerable en los campos del diseño informático, el diseño para el acceso y la capacidad de mantenimiento, la simplicidad de las instrucciones y las cuestiones ergonómicas.
A principios del siglo XX, los ingenieros industriales Frank y Lillian Gilbreth intentaban reducir los errores humanos en medicina. Desarrollaron el concepto de utilizar las llamadas de retorno al comunicarse en el quirófano. Por ejemplo, el médico dice "bisturí" y la enfermera repite "bisturí" y se lo entrega al médico. Es lo que se llama el sistema de llamada-respuesta.
Al hablar en voz alta se refuerza la herramienta que se necesita y se da al médico la oportunidad de corregirse si no es la herramienta necesaria. Este mismo protocolo verbal se utiliza hoy en día en la aviación. Los pilotos están obligados a leer las instrucciones o autorizaciones dadas por el control de tráfico aéreo (ATC) para asegurarse de que el piloto recibe las instrucciones correctas y da al ATC la oportunidad de corregir si la información es errónea.
Frank y Lillian Gilbreth también son conocidos por sus investigaciones sobre la fatiga.
También a principios del siglo XX, Orville y Wilbur Wright fueron los primeros en volar un avión con motor y también fueron pioneros en muchas consideraciones sobre los factores humanos. Mientras otros intentaban desarrollar aviones con un alto grado de estabilidad aerodinámica, los Wright diseñaron intencionadamente aviones inestables con un control cerebralizado modelado a partir del vuelo de las aves.
Entre 1901 y 1903, los hermanos trabajaron con grandes planeadores en Kill Devil Hills, cerca de Kitty Hawk (Carolina del Norte), para desarrollar los primeros controles interactivos humanos prácticos para el cabeceo, el balanceo y la guiñada de los aviones. El 17 de diciembre de 1903, realizaron cuatro vuelos motorizados controlados sobre las dunas de Kitty Hawk con su Wright Flyer.
Más tarde desarrollaron un control práctico de la potencia del motor durante el vuelo, además de un sensor de ángulo de ataque y un empujador de palanca que reducía la carga de trabajo del piloto. Las demostraciones de vuelo de los hermanos en Estados Unidos y Europa durante 1908-1909 despertaron al mundo a la nueva era del vuelo controlado.
Orville fue el primer aviador que utilizó un cinturón de seguridad y también introdujo un control de empuje y ajuste del timón que daba al piloto mayor autoridad de control. La escuela de entrenamiento de vuelo de los Wright en Dayton, Ohio, incluía un simulador de vuelo de su propio diseño. Los Wright patentaron sus conceptos prácticos de aviones y controles de vuelo, muchos de los cuales se siguen utilizando hoy en día.
Antes de la Primera Guerra Mundial, la única prueba de compatibilidad entre humanos y máquinas era la de ensayo y error. Si el humano funcionaba con la máquina, era aceptado, si no, era rechazado. Hubo un cambio significativo en la preocupación por los humanos durante la Guerra Civil estadounidense.
La Oficina de Patentes de los Estados Unidos estaba preocupada por saber si los uniformes producidos en masa y las nuevas armas podían ser utilizados eficazmente por los hombres de infantería.
El modelo PEAR
Hay muchos conceptos relacionados con la ciencia y la práctica de los factores humanos. Sin embargo, desde un punto de vista práctico, es muy útil tener una visión unificada, o un modelo de las cosas que nos deben preocupar al considerar los factores humanos del mantenimiento de la aviación.
Durante más de una década, el término "PEAR" se ha utilizado como un refresco de memoria, o mnemotécnico, para caracterizar los factores humanos en el mantenimiento de la aviación. El modo PEAR hace que se recuerden las cuatro consideraciones importantes para los programas de factores humanos, que se enumeran a continuación.
- Las personas que realizan el trabajo.
- Entorno en el que trabajan.
- Acciones que realizan.
- Recursos necesarios para realizar el trabajo.
Personas - People
Los programas de factores humanos de mantenimiento de la aviación se centran en las personas que realizan el trabajo y abordan los factores físicos, fisiológicos, psicológicos y psicosociales. Los programas deben centrarse en los individuos, sus capacidades físicas y los factores que les afectan. También deben considerar su estado mental, su capacidad cognitiva y las condiciones que pueden afectar a su interacción con los demás.
En la mayoría de los casos, los programas de factores humanos se diseñan en torno a las personas de la plantilla existente en la empresa. No se pueden aplicar idénticas normas de fuerza, tamaño, resistencia, experiencia, motivación y certificación a todos los empleados por igual. La empresa debe adecuar las características físicas de cada persona a las tareas que cada una realiza.
Entorno - Environment
Hay al menos dos entornos en el mantenimiento de la aviación. Está el lugar de trabajo físico en la rampa, en el hangar o en el taller. Además, está el entorno organizativo que existe dentro de la empresa. Un programa de factores humanos debe prestar atención a ambos entornos.
Acciones - Actions
Los programas de factores humanos exitosos analizan cuidadosamente todas las acciones que las personas deben realizar para completar un trabajo de manera eficiente y segura. El análisis de las tareas del trabajo (JTA) es el enfoque estándar de los factores humanos para identificar los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para realizar cada tarea en un trabajo determinado. El JTA ayuda a identificar qué instrucciones, herramientas y otros recursos son necesarios.
El cumplimiento de la JTA ayuda a garantizar que cada trabajador reciba la formación adecuada y que cada lugar de trabajo cuente con los equipos y otros recursos necesarios para realizar el trabajo. Muchas autoridades reguladoras exigen que la JTA sirva de base para el manual de mantenimiento general y el plan de formación de la empresa.
Muchos de los retos relacionados con los factores humanos asociados al uso de las fichas de trabajo y la documentación técnica entran en el apartado de "Acciones". Una documentación claramente comprensible de las acciones garantiza que las instrucciones y las listas de comprobación sean correctas y utilizables.
Recursos - Resources
La última letra de PEAR es la "R" de "Recursos". A veces es difícil separar los recursos de los demás elementos de PEAR. En general, las características de las personas, el entorno y las acciones dictan los recursos. Muchos recursos son tangibles, como ascensores, herramientas, equipos de prueba, ordenadores, manuales técnicos, etc.
Otros recursos son menos tangibles. Por ejemplo, el número y la cualificación del personal para completar un trabajo, la cantidad de tiempo asignado y el nivel de comunicación entre el equipo, los supervisores, los proveedores y otros.
Los recursos deben considerarse (y definirse) desde una perspectiva amplia. Un recurso es cualquier cosa que un técnico (o cualquier otra persona) necesita para realizar el trabajo. Por ejemplo, la ropa de protección es un recurso. Un teléfono móvil puede ser un recurso. Los remaches pueden ser recursos. Lo importante del elemento "recurso" en PEAR es centrarse en identificar la necesidad de recursos adicionales.
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Modelo SHEL
El modelo "SHEL" es otro concepto para investigar y evaluar los errores de mantenimiento. Al igual que otras herramientas de factores humanos, su objetivo es determinar no sólo cuál es el problema, sino dónde y por qué existe. SHEL fue iniciado por el profesor Elwyn Edwards (profesor emérito de la Universidad de Aston, Birmingham, Reino Unido) en 1972. Posteriormente, fue modificado ligeramente por el difunto capitán Frank Hawkins, consultor de factores humanos de KLM, en 1975. El acrónimo SHEL representa:
Software
Hardware
Entorno
Liveware
El modelo examina la interacción con cada uno de los cuatro componentes de
SHEL, y no considera las interacciones que no implican factores humanos. El
término "software" no se refiere al uso común del término aplicado a los
programas informáticos.
En su lugar, incluye una visión más amplia de la disposición manual, la disposición de la lista de comprobación, la simbología, el lenguaje (tanto técnico como no técnico) y los programas informáticos. El hardware incluye aspectos como la ubicación de los componentes, la accesibilidad de los mismos y el utillaje.
El entorno tiene en cuenta los factores de temperatura, humedad, sonido, luz y hora del día. El "liveware" se refiere a la interacción del técnico con otras personas, tanto en el trabajo como fuera de él. Entre ellas se encuentran los jefes, los compañeros, la familia, los amigos y uno mismo.
Ningún debate sobre los factores humanos está completo sin hacer referencia
al Modelo de Causalidad de Accidentes de James Reasons. Este diagrama,
introducido en 1990 y revisado por el Dr. Reason en 1993, se conoce a menudo
como el modelo del queso suizo y muestra cómo varios "agujeros" en
diferentes sistemas deben estar alineados para que se produzca un error.
Sólo cuando todos los agujeros están alineados puede producirse el
incidente.
Hay dos tipos de fallos que pueden producirse: los activos y los latentes.
Un fallo activo es aquel en el que los efectos son inmediatos. Un ejemplo de
este tipo sería el deslizamiento de una aeronave de uno de los gatos de
elevación debido a una colocación incorrecta por parte del técnico. En este
ejemplo, el gato de la aeronave es el elemento aprobado del equipo de apoyo
en tierra, y se ha mantenido correctamente.
Un fallo latente se produce como resultado de una decisión o acción tomada
mucho antes de que se produzca realmente el incidente o accidente. Las
consecuencias de dicha decisión pueden permanecer latentes durante mucho
tiempo.
Un ejemplo de fallo latente también podría ser el deslizamiento de la aeronave por una junta, pero en este caso, podría ser que se utilizara un gato no aprobado porque no se había aprobado la financiación para comprar el equipo de apoyo en tierra (GSE) correcto.
El campo de los factores humanos, especialmente en el mantenimiento de la
aviación, es un campo de estudio en crecimiento. Esta sección de este
capítulo ha presentado sólo un pequeño segmento de las numerosas
observaciones y presentaciones sobre el tema. Si el técnico desea aprender
más, existen numerosos libros y una revisión de los datos de Internet
proporcionará una abundante oferta de información.
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Error humano
El error humano se define como una acción humana con consecuencias no deseadas. Cuando se une el error con el mantenimiento de la aviación y las consecuencias negativas que produce, se convierte en algo extremadamente problemático.
La formación, las evaluaciones de riesgos, las inspecciones de seguridad, etc., no deben limitarse a un intento de evitar los errores, sino de hacerlos visibles e identificarlos antes de que produzcan consecuencias perjudiciales y lamentables. En pocas palabras, el error humano no se puede evitar, pero sí se puede gestionar.
No intencionado
Un error no intencionado es un desvío accidental o una desviación de la precisión. Puede tratarse de un error de acción (un desliz), de opinión o de juicio provocado por un mal razonamiento, un descuido o un conocimiento insuficiente (una equivocación). Por ejemplo, un AMT lee los valores de par de apriete de una tarjeta de trabajo y transpone involuntariamente el número 26 al 62.
No tenía intención de cometer ese error, pero lo hizo sin saberlo y sin querer. Un ejemplo de error involuntario sería seleccionar la tarjeta de trabajo equivocada para realizar una reparación o tarea específica. De nuevo, no se trata de un error intencionado, pero sí de un error.
Intencional
En el mantenimiento de la aviación, un error intencionado debería considerarse realmente una infracción. Si alguien decide hacer algo mal a sabiendas o intencionadamente, se trata de una infracción, lo que significa que uno se ha desviado a propósito de las prácticas, procedimientos, normas o reglamentos seguros.
Activo y latente
Un error activo es la actividad individual específica que constituye un hecho evidente. Un error latente son los problemas de la empresa que conducen al suceso. Por ejemplo, un AMT sube a una escalera para hacer una reparación sabiendo que la escalera está rota. En este ejemplo, el error activo fue caerse de la escalera. El error latente fue la escalera rota que alguien debería haber sustituido.
La "Docena Sucia o Peligrosa" - Dirty Dozen
Debido a un gran número de accidentes e incidentes de aviación relacionados con el mantenimiento que se produjeron a finales de los años 80 y principios de los 90, Transport Canada identificó doce factores humanos que degradan la capacidad de las personas para actuar de forma eficaz y segura, lo que podría dar lugar a errores de mantenimiento.
Estos doce factores, conocidos como la "docena sucia", fueron finalmente adoptados por la industria de la aviación como un medio directo para discutir el error humano en el mantenimiento. Es importante conocer la docena sucia, cómo reconocer sus síntomas y, lo que es más importante, saber cómo evitar o contener los errores producidos por la docena sucia.
Al comprender la interacción entre los factores organizativos, de grupo de trabajo e individuales que pueden provocar errores y accidentes, los AMT pueden aprender a prevenirlos o gestionarlos de forma proactiva en el futuro.
Falta de comunicación: Los encargados del mantenimiento deben comunicarse entre sí y explicar qué trabajos se han realizado y cuáles no al cambiar de turno.
Complacencia: Las persona tiende a confiar demasiado en sí misma después de haberse
vuelto competente en una determinada tarea, lo que puede enmascarar la
conciencia de los peligros.
Falta de conocimiento: En un mundo de tecnología en constante cambio, los encargados del
mantenimiento deben estar al día de los equipos actuales y de cómo
repararlos.
Distracción: Una distracción puede ser cualquier cosa que nos aparte de la tarea que
estamos realizando. Cualquier distracción mientras se trabaja puede
hacernos pensar que estamos más adelantados en el proceso de lo que
realmente estamos.
Falta de trabajo en equipo: Las diferencias de personalidad en el lugar de trabajo deben dejarse en
la puerta. Las organizaciones deben hacer hincapié en que la falta de
trabajo en equipo puede acabar afectando a la seguridad de los trabajos de
mantenimiento.
Cansancio: Las ocupaciones que requieren que una persona trabaje muchas horas o se
quede despierta durante la noche pueden provocar fatiga. La fatiga puede
provocar una disminución de la atención y del nivel de conciencia, lo que
puede ser muy peligroso a la hora de realizar tareas de
mantenimiento.
Falta de recursos: Cuando no hay recursos disponibles para arreglar algo adecuadamente, se
debe tomar la decisión de suspender el mantenimiento hasta que se disponga
de las piezas adecuadas.
Presión: La presión para reparar las cosas siempre está presente en la aviación.
El personal de mantenimiento no debe dejar que las presiones de tiempo se
interpongan en el camino para terminar una reparación de forma
segura.
Falta de asertividad: La falta de asertividad al no alertar a los demás cuando algo no parece
correcto puede provocar muchos accidentes mortales. No dejes que algo que
sabes que está mal continúe ignorándolo.
Estrés: El estrés es la respuesta subconsciente a las exigencias impuestas a una
persona.
Falta de concienciación: Después de realizar las mismas tareas varias veces, los mantenedores
pueden desarrollar una falta de conciencia de lo que les rodea. Tienden a
carecer de sentido común y de vigilancia porque han realizado la misma
tarea muchas veces.
Norm: Es la abreviatura de "normal", o la forma en que se hacen las cosas
normalmente. Son reglas no escritas que son seguidas o toleradas por la
mayoría de la organización. Las normas negativas pueden desviarse de la
norma de seguridad establecida y provocar un accidente.
Advertencia: Los artículos publicados en este sitio web deben ser utilizados
únicamente con fines educativos (instrucción).
No los utilice para operar una aeronave, volar, ni hacer procedimientos
de mantenimiento. Tenga en cuenta que "Aprendamos Aviación" no está
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