🔴​✈️ 6. De Analogo a Digital... Automatización en Aviación 🚁​

La automatización es el avance más importante en las tecnologías de aviación. Las pantallas de vuelo electrónicas (EFD por sus siglas en inglés) han logrado vastas mejoras en cómo se presenta la información y qué información está disponible para el pilot. Los pilots pueden acceder a bases de datos electrónicas que contienen toda la información que tradicionalmente se encontraba en múltiples manuales, reduciendo el clutter en el flight deck (cabina de vuelo).

Los MFD son capaces de desplegar mapas móviles (moving maps) que reflejan las cartas seccionales (sectional charts). Estas pantallas detalladas muestran todo el airspace, incluidas las Restricciones Temporales de Vuelo (TFRs). Los MFD son tan descriptivos que muchos pilots caen en la trampa de depender únicamente de los moving maps para la navegación. Los pilots también usan la base de datos para familiarizarse con la información del aeropuerto de salida y destino.

Ahora, más pilots confían en bases de datos electrónicas para el flight planning y utilizan herramientas automatizadas en lugar de planificar el vuelo con los métodos tradicionales de extender las cartas, dibujar el course, identificar los puntos de navegación (asumiendo un vuelo VFR), y usar el POH (Manual de Operación del Avión) para calcular el weight and balance (peso y centrado) y las tablas de performance. Sea cual sea el método que un pilot elija para planificar un vuelo, es importante recordar verificar y confirmar los cálculos. Siempre recuerde que es responsabilidad del pilot mantener las habilidades básicas de airmanship (pericia aeronáutica) y utilizarlas a menudo para mantener la proficiency (competencia) en todas las tareas.

Efecto de la Automatización en los Pilots

Aunque la automatización ha hecho el vuelo más seguro, los sistemas automatizados pueden hacer que algunos errores sean más evidentes y, a veces, ocultar otros errores o hacerlos menos evidentes. Hay preocupaciones sobre el efecto de la automatización en los pilots. En un estudio publicado en 1995, la Asociación Británica de Pilots de Aerolíneas expresó oficialmente su preocupación de que "los pilots de aerolíneas carecen cada vez más de ‘habilidades básicas de vuelo’ como resultado de la dependencia de la automatización".

Esta dependencia de la automatización se traduce en una falta de habilidades básicas de vuelo que puede afectar la capacidad del pilot para hacer frente a una in-flight emergency (emergencia en vuelo), como una falla mecánica repentina. La preocupación de que los pilots se estén volviendo demasiado dependientes de los sistemas automatizados y no se les esté alentando o entrenando para volar manualmente ha crecido con el aumento en el número de flight decks con MFD.

A medida que los flight decks automatizados comenzaron a entrar en las operaciones de línea diarias, los instructors y check airmen (pilotos examinadores) se preocuparon por algunos de los efectos secundarios no anticipados. A pesar de la promesa de reducir los errores humanos, los gerentes de vuelo reportaron que la automatización en realidad a veces creaba errores mucho mayores. En el ambiente terminal, la workload (carga de trabajo) en un flight deck automatizado en realidad parecía mayor que en los antiguos flight decks analógicos. Otras veces, la automatización parecía adormecer a las tripulaciones de vuelo en la complacency (complacencia). 

Con el tiempo, surgió la preocupación de que las habilidades de vuelo manual de las tripulaciones automatizadas se deterioraran debido a la excesiva dependencia de las computadoras. Los gerentes de la tripulación de vuelo dijeron que les preocupaba que los pilots tuvieran menos proficiency de "stick-and-rudder" (comando de vuelo manual) cuando esas habilidades fueran necesarias para reasumir manualmente el control directo de la aeronave.

Se llevó a cabo un estudio importante para evaluar el performance de dos grupos de pilots. El grupo de control se compuso de pilots que volaban una versión anterior de un twin-jet airliner común equipado con instrumentación analógica y el grupo experimental se compuso de pilots que volaban la misma aeronave, pero modelos más nuevos equipados con un Electronic Flight Instrument System (EFIS) y un Flight Management System (FMS). Los pilots fueron evaluados en el mantenimiento de los parámetros de la aeronave, como heading (rumbo), altitude (altitud), airspeed (velocidad aerodinámica), desviaciones de glideslope y localizer, así como en las entradas de control del pilot. Estos se registraron durante una variedad de maniobras normales, anormales y de emergencia durante 4 horas de sesiones de simulator.

Resultados del Estudio

Cuando a los pilots que habían volado EFIS durante varios años se les exigió volar varias maniobras manualmente, los parámetros de la aeronave y las entradas de control de vuelo mostraron claramente cierta erosión de las habilidades de vuelo. Durante las maniobras normales, como los virajes a headings sin un flight director, el grupo EFIS exhibió desviaciones algo mayores que el grupo analógico. La mayor parte del tiempo, las desviaciones estaban dentro de los estándares de prueba práctica (PTS), pero los pilots definitivamente no se mantuvieron en el localizer y glideslope con la misma suavidad que el grupo analógico.

Las diferencias en las habilidades de hand-flying (vuelo manual) entre los dos grupos se hicieron más significativas durante las maniobras anormales, como los perfiles de descenso acelerado conocidos como "slam-dunks". Cuando se les daban restricciones de cruce cercanas, las tripulaciones analógicas eran más expertas en el cálculo mental y generalmente maniobraban la aeronave de una manera más suave para cumplir la restricción. Por otro lado, las tripulaciones EFIS tendían a ir "heads down" (cabeza abajo) y trataban de resolver la restricción de cruce en el FMS.

Otra situación utilizada en el experimento de simulator reflejó cambios en la aproximación del mundo real que son comunes y pueden asignarse con poca antelación. Una vez más, las tripulaciones analógicas hicieron la transición más fácilmente al localizer de la pista paralela, mientras que a las tripulaciones EFIS les resultó mucho más difícil, con el pilot yendo heads down por una cantidad significativa de tiempo tratando de programar la nueva approach (aproximación) en el FMS.

Si bien la falta de familiaridad del pilot con el EFIS es a menudo un problema, la approach se habría facilitado al desconectar el sistema automatizado y volar manualmente la approach. En el momento de este estudio, las pautas generales en la industria eran permitir que el sistema automatizado hiciera la mayor cantidad de vuelo posible. Esa visión ha cambiado desde entonces y se recomienda que los pilots utilicen su mejor criterio al elegir qué nivel de automatización realizará la tarea de la manera más eficiente, considerando la workload y la situational awareness (conciencia situacional).

Las maniobras de emergencia claramente ampliaron la diferencia en las habilidades de vuelo manual entre los dos grupos. En general, los pilots analógicos tendían a volar con raw data (datos crudos), por lo que cuando se les daba una emergencia, como una falla de motor, y se les indicaba que volaran la maniobra sin un flight director, la realizaban con pericia. Por el contrario, el SOP (Procedimiento Operativo Estándar) para las operaciones con EFIS en ese momento era usar el flight director. Cuando se desactivaban los flight directors de las tripulaciones EFIS, su eye scan (patrón de escaneo visual) nuevamente comenzaba un patrón de búsqueda más errático y su vuelo manual subsiguiente se veía afectado.

Quienes revisaron los datos vieron que los pilots de EFIS que mejor gestionaban la automatización también tenían mejores habilidades de vuelo. Si bien los datos no revelaron si esas habilidades precedieron o siguieron a la automatización, sí indicaron que era necesario mejorar el automation management (manejo de la automatización). Las "best practices" (mejores prácticas) y los procedimientos recomendados han remediado algunos de los problemas anteriores con la automatización.

Los pilots deben mantener sus habilidades de vuelo y su capacidad para maniobrar aeronaves manualmente dentro de los estándares establecidos en el PTS. Se recomienda que los pilots de aeronaves automatizadas desactiven ocasionalmente la automatización y vuelen manualmente la aeronave para mantener la proficiency de stick-and-rudder. Es imperativo que los pilots comprendan que el EFD se suma a la calidad general de la experiencia de vuelo, pero también puede conducir a una catástrofe si no se utiliza correctamente. El moving map nunca debe sustituir a una carta seccional VFR o una carta de ruta a baja altitud.

Uso del Equipo (Equipment Use)

Sistemas de Autopilot (Autopilot Systems)

En un entorno de single-pilot (un solo piloto), un sistema de autopilot puede reducir en gran medida la workload. Como resultado, el pilot es libre de centrar su atención en otras tareas del flight deck. Esto puede mejorar la situational awareness y reducir la posibilidad de un accidente de CFIT (Vuelo Controlado Contra el Terreno). Si bien la adición de un autopilot puede considerarse una medida de risk control (control de riesgo), el verdadero desafío radica en determinar el impacto de una unidad inoperativa. Si se sabe que el autopilot está inoperativo antes de la salida, esto puede influir en la evaluación de otros riesgos.

Por ejemplo, el pilot podría estar planeando una VOR approach (aproximación VOR) hasta los mínimos en una noche oscura en un aeropuerto desconocido. En tal caso, el pilot podría haber estado confiando mucho en un autopilot que funcione y sea capaz de volar una coupled approach (aproximación acoplada). Esto liberaría al pilot para monitorear el aircraft performance. Un autopilot que funcione mal podría ser el único factor que haga que esto pase de un riesgo medio a uno grave. 

En este punto, debe considerarse una alternativa. Por otro lado, si el autopilot fallara en una porción crítica (de alta workload) de este mismo vuelo, el pilot debe estar preparado para tomar medidas. En lugar de ser simplemente un inconveniente, esto podría convertirse rápidamente en una emergencia si no se maneja adecuadamente. La mejor manera de asegurar que un pilot esté preparado para tal evento es estudiar cuidadosamente el problema antes de la salida y determinar con mucha antelación cómo se manejará una falla del autopilot.

Familiaridad (Familiarity)

Como se discutió anteriormente, la familiarity del pilot con todo el equipo es fundamental para optimizar tanto la safety (seguridad) como la efficiency (eficiencia). Si un pilot no está familiarizado con los sistemas de la aeronave, esto aumentará la workload y puede contribuir a una pérdida de situational awareness. Este nivel de proficiency es fundamental y debe considerarse un requisito, no muy diferente a llevar un suministro adecuado de fuel. Como resultado, los pilots no deben considerar la falta de familiarity con la aeronave y sus sistemas como una medida de risk control, sino como un hazard (peligro) con alto potencial de riesgo. La disciplina es clave para el éxito.

Respeto por los Sistemas de a Bordo (Respect for Onboard Systems)

La automatización puede ayudar al pilot de muchas maneras, pero una comprensión profunda del (los) sistema(s) en uso es esencial para obtener los beneficios que puede ofrecer. La comprensión conduce al respeto, que se logra a través de la disciplina y el mastery (dominio) de los sistemas de a bordo. Es importante volar la aeronave usando información mínima del Primary Flight Display (PFD). Esto incluye virajes, ascensos, descensos y ser capaz de volar approaches.

Refuerzo de los Paquetes de a Bordo (Reinforcement of Onboard Suites)

El uso de un EFD puede no parecer intuitivo, pero la competencia mejora con la comprensión y la práctica. El software basado en computadora y el incremental training (entrenamiento incremental) ayudan al pilot a sentirse cómodo con los onboard suites (paquetes de aviónica de a bordo). Luego, el pilot necesita practicar lo que aprendió para ganar experience. El refuerzo no solo da dividendos en el uso de la automatización, sino que también reduce significativamente la workload.

Ir Más Allá de la Ejecución de Memoria (Getting Beyond Rote Workmanship)

La clave para trabajar eficazmente con la automatización es ir más allá del proceso secuencial de ejecutar una acción. Si un pilot tiene que analizar qué tecla presionar a continuación, o siempre usa la misma secuencia de pulsaciones de teclas cuando hay otras disponibles, puede estar atrapado en un proceso de memoria. Este proceso mecánico indica una comprensión superficial del sistema. Una vez más, el deseo es volverse competente y saber qué hacer sin tener que pensar en "qué pulsación de tecla es la siguiente". Operar el sistema con competencia y comprensión beneficia a un pilot cuando las situaciones se vuelven más diversas y las tareas aumentan.

Entender la Plataforma (Understand the Platform)

Contrariamente a la creencia popular, volar en aeronaves equipadas con diferentes paquetes de gestión electrónica requiere la misma atención que las aeronaves equipadas con instrumentación analógica y un paquete de aviónica convencional. El pilot debe revisar y comprender las diferentes formas en que se utilizan los EFD en una aeronave en particular.

Las siguientes son dos reglas simples para el uso de un EFD:

• Ser capaz de volar la aeronave a los estándares en el PTS. Aunque esto pueda parecer insignificante, saber cómo volar la aeronave a un estándar hace que la airmanship de un pilot sea más suave y le permite tener más tiempo para atender al sistema en lugar de gestionar múltiples tareas.

• Leer y comprender los manuales de los sistemas de vuelo electrónicos instalados, incluido el uso del autopilot y las otras herramientas de gestión electrónica a bordo.

Gestión de la Automatización del Avión (Managing Aircraft Automation)

Antes de que cualquier pilot pueda dominar la automatización del avión, primero debe saber cómo volar la aeronave. El maneuvers training (entrenamiento en maniobras) sigue siendo un componente importante de la formación de vuelo porque casi el 40 por ciento de todos los accidentes de GA ocurren en la fase de aterrizaje, un ámbito del vuelo que todavía no implica programar una computadora para ejecutar. Otro 15 por ciento de todos los accidentes de GA ocurren durante el takeoff (despegue) y el ascenso inicial.

Un problema de seguridad de la aviónica avanzada identificado por la FAA (Administración Federal de Aviación) se refiere a los pilots que aparentemente desarrollan una dependencia excesiva e injustificada en su aviónica y la aeronave, creyendo que el equipo compensará las deficiencias del pilot. Relacionado con la dependencia excesiva está el papel del ADM (Toma de Decisiones Aeronáuticas), que es probablemente el factor más significativo en el registro de accidentes de GA de aeronaves de alto performance utilizadas para cross-country flight (vuelo de travesía). 

El estudio de seguridad de aeronaves con aviónica avanzada de la FAA encontró que la mala toma de decisiones parece afectar a los nuevos pilots de aviónica avanzada a una tasa más alta que la de GA en general. La revisión de los accidentes de aviónica avanzada citados en este estudio muestra que la mayoría no son causados por algo directamente relacionado con la aeronave, sino por la falta de experience del pilot y una cadena de malas decisiones. Un tema constante en muchos de los accidentes fatales es la continuación del vuelo VFR hacia IMC (Condiciones Meteorológicas de Instrumentos).

Por lo tanto, las habilidades del pilot para las operaciones normales y de emergencia dependen no solo de la manipulación mecánica del stick and rudder, sino que también incluyen el mastery mental del EFD. Se necesitan tres habilidades clave de flight management para volar la aviónica avanzada de forma segura: Information, Automation y Risk.

Gestión de la Información (Information Management)

Para el pilot que está en transición, las pantallas PFD, MFD y GPS/VHF navigator parecen ofrecer demasiada información presentada en coloridos menús y submenús. De hecho, el pilot puede estar "ahogándose en información" pero no puede encontrar una pieza de información específica. Podría ser útil recordar que estos sistemas son similares a las computadoras que almacenan algunas carpetas en un escritorio y otras dentro de una jerarquía.

La primera habilidad crítica de information management para volar con aviónica avanzada es comprender el sistema a un nivel conceptual. Recordar cómo está organizado el sistema ayuda al pilot a gestionar la información disponible. Es importante comprender que aprender los procedimientos de knob-and-dial (perilla y dial) no es suficiente. Aprender más sobre cómo funcionan los sistemas de aviónica avanzada conduce a una mejor memoria para los procedimientos y permite a los pilots resolver problemas que no han visto antes.

También hay límites para la comprensión. Generalmente es imposible comprender todos los comportamientos de un sistema de aviónica complejo. Saber esperar sorpresas y aprender continuamente cosas nuevas es más efectivo que intentar memorizar la manipulación mecánica de las perillas. El software de simulation y los libros sobre el sistema específico utilizado son de gran valor.

La segunda habilidad crítica de information management es stop, look, and read (detente, mira y lee). Los pilots nuevos en aviónica avanzada a menudo se fixated (fijan) en las perillas y tratan de memorizar todas y cada una de las secuencias de pulsaciones, tirones y giros de botones. Una estrategia mucho mejor para acceder y gestionar la información disponible en las computadoras de aviónica avanzada es stop, look, and read. Leer antes de empujar, tirar o girar a menudo puede ahorrarle problemas a un pilot.

Una vez detrás de las pantallas de display en una aeronave de aviónica avanzada, el objetivo del pilot es medir, gestionar y priorizar el flujo de información para realizar tareas específicas. Los Certificated Flight Instructors (CFIs), así como los pilots en transición a aviónica avanzada, encontrarán útil corral (encauzar) el flujo de información. Esto es posible a través de tácticas como configurar los aspectos de las pantallas PFD y MFD de acuerdo con las preferencias personales. 

Por ejemplo, la mayoría de los sistemas ofrecen opciones de orientación del mapa que incluyen "north up" (norte arriba), "track up" (rumbo de seguimiento arriba), "DTK" (desired track-rumbo deseado arriba) y "heading up" (rumbo actual arriba). Otra táctica es decidir, cuando sea posible, cuánta (o qué poca) información mostrar. Los pilots también pueden adaptar la información mostrada para satisfacer las necesidades de un vuelo específico.¹

El flujo de información también se puede gestionar para una operación específica. El pil²ot tiene la capacidad de priorizar la información para una visualización oportuna de exactamente la información necesaria para cualquier operación de vuelo dada. Ejemplos de managing information display (gestión de la visualización de información) para una operación específica incluyen:

• Programar la configuración de la escala del mapa para la operación en route (en ruta) versus el área terminal.

• Utilizar la página de conciencia del terreno (terrain awareness page) en el MFD para un vuelo nocturno o IMC en o cerca de las montañas.

• Usar el nearest airports inset (recuadro de aeropuertos cercanos) en el PFD de noche o sobre terreno inhóspito.

• Programar el datalink de weather (meteorología) configurado para mostrar echoes (ecos) y METAR status flags (indicadores de estado METAR).

Conciencia Situacional Mejorada (Enhanced Situational Awareness)

Una aeronave de aviónica avanzada ofrece mayor seguridad con una enhanced situational awareness (conciencia situacional mejorada). Aunque los Aircraft Flight Manuals (AFM) prohíben explícitamente el uso de las pantallas de moving map, topografía, conciencia del terreno, tráfico y weather datalink como fuente de datos primaria, estas herramientas, sin embargo, brindan al pilot información sin precedentes para una enhanced situational awareness. Sin una estrategia de information management bien planificada, estas herramientas también facilitan que un pilot desprevenido se deslice hacia el rol complaciente de passenger in command (pasajero al mando).

Considere al pilot cuya estrategia de information management de navegación consiste únicamente en seguir la línea magenta en el moving map. Él o ella puede volar fácilmente hacia un desastre geográfico o regulatorio, si el straight-line GPS course (curso GPS en línea recta) atraviesa terreno alto o prohibited airspace (espacio aéreo prohibido), o si la pantalla del moving map falla.

Una buena estrategia para mantener la situational awareness de information management debe incluir prácticas que ayuden a garantizar que la conciencia se mejore, no se disminuya, mediante el uso de la automatización. Dos procedimientos básicos son always double-check the system (siempre verificar dos veces el sistema) y verbal callouts (llamadas verbales). Como mínimo, asegúrese de que la presentación tenga sentido. ¿Se introdujo el destino correcto en el sistema de navegación? Los callouts—incluso para operaciones de single-pilot—son una excelente manera de mantener la situational awareness, así como de gestionar la información.

Otras formas de mantener la situational awareness incluyen:

• Realizar una verificación de validación de toda la programación. Antes de la salida, verificar toda la información programada mientras está en tierra.

• Verificar la ruta de vuelo. Antes de la salida, asegurarse de que toda la ruta coincida con la ruta de vuelo planificada. Ingresar la ruta y los legs (tramos) planificados, incluyendo headings y longitud de los legs, en un paper log (registro en papel). Usar este log para evaluar lo que se ha programado. Si los dos no coinciden, no asumir que los datos de la computadora son correctos, verificar dos veces la entrada de la computadora.

• Verificar waypoints (puntos de ruta).

• Hacer uso de todo el equipo de navegación a bordo. Por ejemplo, usar VOR para respaldar GPS y viceversa.

• Hacer coincidir el uso del sistema automatizado con la pilot proficiency. Mantenerse dentro de las limitaciones personales.

• Planificar una ruta de vuelo realista para mantener la situational awareness. Por ejemplo, aunque el equipo de a bordo permite un vuelo directo desde Denver, Colorado, a Destin, Florida, la probabilidad de rerouting (redirigir) alrededor del airspace de la Base de la Fuerza Aérea Eglin es alta.

• Estar listo para verificar las entradas de datos de la computadora. Por ejemplo, pulsaciones de teclas incorrectas podrían conducir a la pérdida de situational awareness porque el pilot podría no reconocer los errores cometidos durante un período de alta workload.

Gestión de la Automatización (Automation Management)

La aviónica avanzada ofrece múltiples niveles de automatización, desde el vuelo estrictamente manual hasta el vuelo altamente automatizado. Ningún nivel de automatización es apropiado para todas las situaciones de vuelo, pero para evitar distracciones potencialmente peligrosas al volar con aviónica avanzada, el pilot debe saber cómo gestionar el Course Deviation Indicator (CDI), la fuente de navegación y el autopilot. 

Es importante que un pilot conozca las peculiaridades del sistema automatizado particular que se está utilizando. Esto asegura que el pilot sepa qué esperar, cómo monitorear el funcionamiento adecuado y tomar rápidamente las medidas apropiadas si el sistema no funciona como se esperaba.

Por ejemplo, en el nivel más básico, managing the autopilot significa saber en todo momento qué modes (modos) están engaged (conectados) y qué modes están armed (armados) para conectarse. El pilot necesita verificar que las funciones armadas (p. ej., navigation tracking o altitude capture) se conecten en el momento apropiado. El automation management es otro buen lugar para practicar la técnica de callout, especialmente después de armar el sistema para realizar un cambio de course o altitude.

En aeronaves de aviónica avanzada, el proper automation management también requiere una comprensión profunda de cómo interactúa el autopilot con los otros sistemas. Por ejemplo, con algunos autopilots, cambiar la fuente de navegación en el e-HSI de GPS a LOC o VOR mientras el autopilot está engaged en NAV (course tracking mode) hace que el NAV mode del autopilot se disengage (desconecte). El control lateral del autopilot pasará por defecto a ROL (wing level-nivelación de alas) hasta que el pilot tome medidas para volver a engage el NAV mode para rastrear la fuente de navegación deseada.

Gestión del Riesgo (Risk Management)

El risk management es la última de las tres habilidades de flight management necesarias para el mastery de la aeronave con glass flight deck. La enhanced situational awareness y las capacidades de automatización ofrecidas por un avión con glass flight deck expanden enormemente su safety y utilidad, especialmente para uso de transporte personal. Al mismo tiempo, existe cierto riesgo de que las lighter workloads (cargas de trabajo más ligeras) puedan llevar a la complacency.

Los humanos son característicamente malos monitores de sistemas automatizados. Cuando se les pide que monitoreen pasivamente un sistema automatizado en busca de fallas, anomalías u otros eventos poco frecuentes, los humanos se desempeñan mal. Cuanto más fiable es el sistema, peor es el performance humano. Por ejemplo, el pilot solo monitorea un sistema de alerta de respaldo, en lugar de la situación que el sistema de alerta está diseñado para salvaguardar. Es una paradoja de la automatización que la aviónica técnicamente avanzada puede tanto aumentar como disminuir la conciencia del pilot.

Es importante recordar que los EFDs no reemplazan el conocimiento y las habilidades básicas de vuelo. Son una herramienta para mejorar la flight safety. El riesgo aumenta cuando el pilot cree que los "gadgets" compensan la falta de habilidad y conocimiento. Es especialmente importante reconocer que existen límites para lo que los sistemas electrónicos en cualquier aeronave ligera de GA pueden hacer. Ser PIC (Pilot in Command-Piloto al Mando) requiere un sound ADM, lo que a veces significa decir "no" a un vuelo.

El riesgo también aumenta cuando el pilot no monitorea los sistemas. Al no monitorear los sistemas y no verificar los resultados de los procesos, el pilot se desconecta de la operación de la aeronave y se desliza hacia el rol complaciente de passenger in command. La complacency condujo a la tragedia en un accidente de aeronave en 1999.

En Colombia, una aeronave multi-engine (multimotor) con dos pilots se estrelló contra la cara de la Cordillera de los Andes. El examen de su FMS reveló que ingresaron un waypoint en el FMS incorrectamente por un grado, lo que resultó en una trayectoria de vuelo que los llevó a un punto 60 NM (millas náuticas) fuera de su intended course (curso previsto). Los pilots estaban equipados con las cartas adecuadas, su ruta estaba publicada en las cartas y tenían un paper navigation log que indicaba la dirección de cada leg. Tenían todas las herramientas para gestionar y monitorear su vuelo, pero en su lugar permitieron que la automatización volara y se gestionara a sí misma. 

El sistema hizo exactamente lo que fue programado para hacer; voló en un programmed course hacia una montaña, lo que resultó en múltiples muertes. Los pilots simplemente no gestionaron el sistema e inherentemente crearon su propio hazard. Aunque este hazard fue autoinducido, lo que es notable es el riesgo que los pilots crearon a través de su propia falta de atención. Al no evaluar cada viraje realizado bajo la dirección de la automatización, los pilots maximizaron el riesgo en lugar de minimizarlo. En este caso, un accidente totalmente evitable se convirtió en una tragedia por un simple pilot error (error del piloto) y complacency.

Para el GA pilot que está en transición a sistemas automatizados, es útil notar que toda actividad humana que involucra dispositivos técnicos conlleva algún elemento de riesgo. El conocimiento, la experience y los requisitos de la misión inclinan las probabilidades a favor de vuelos seguros y exitosos. La aeronave de aviónica avanzada ofrece muchas capacidades nuevas y simplifica las tareas básicas de vuelo, pero solo si el pilot está debidamente trained (entrenado) y todo el equipo funciona según lo anunciado.